疼痛治療醫師第三隻眼—談超音波導引注射
時過境遷的明日黃花
筋骨痠痛、肌肉緊繃、肩膀疼痛，很多人直覺想到：「是不是應該做X光檢查，看骨頭有沒有出問題？」
事實上，受關節肌肉疼痛所苦的病患，多數沒有傷及骨頭！反而是關節週遭的肌筋膜、肌腱韌帶或是神經出問題，進而造成疼痛。
而大家熟知的X光檢查，其實並不能直接檢查出肌腱韌帶或是神經的問題。過往的診斷及治療，很多時候是憑著醫師的經驗。
記得住院醫師時期常看前輩摸一下病人的身體就下針，確實也針到痛除。然而我常常心想，前輩們累積了數十年的經驗所以可以下針如有神，我要怎麼快速提升自己的能力、解除病人的疼痛呢？
不斷進步的醫學
肌肉骨骼超音波是透過聲波穿透組織反射成像，顯示關節肌肉肌腱及神經的狀況。
就像內科醫師使用聽診器聽診，致力疼痛治療的復健科醫師透過超音波，從黑與白之間的奧秘(註：肌肉骨骼超音波的影像是以黑與白兩色呈現)，診察關節、肌肉、韌帶及神經的狀況。
超音波從1950年代就已經開始應用於醫療領域，並不是新奇的技術，然而過往的肌肉骨骼超音波因為顯像技術不盡完善，而常常無法明確診斷、有時候需要加上醫師想像力。
肌肉骨骼超音波的顯像技術近年來飛速發展，讓醫師可以更準確的診斷及治療。如果說聽診器是內科醫師的三隻手，肌肉骨骼超音波，可以說是致力疼痛治療復健科醫師的第三隻眼。
改變成真：超音波導引注射
超音波導引注射，其實就是當年想給病人最好疼痛治療的我，最好的答案。隨著肌肉骨骼超音波顯像的改善，學界關於超音波導引注射的研究不斷演進，甚至改變了很多行之有年的治療方法。腕隧道症候群的成因是因為正中神經被壓迫，過去的標準治療方法是類固醇注射或是開刀，近年研究發現，在超音波導引下，將葡萄糖水注射到正中神經周圍做神經解套術，讓被沾黏擠壓的正中神經解除束縛，治療效果比起傳統的類固醇注射更好也更持久，而副作用幾乎是沒有。
這樣的進步是讓人振奮的，作為醫師，能有更好的武器幫病人解除疼痛，其實是很開心的，同時也慶幸自己在這個時代行醫，跟著時代浪潮一起前進。
讓證據說話：超音波導引注射真的比較好嗎？
有研究比較超音波導引注射vs.手感找病灶注射兩種方法治療肌腱炎，結論是超音波導引注射對疼痛緩解的效果好很多！因此超音導引注射就像天山雪蓮，精進研究後可以快速提升內力，也減少從病人身上試誤學習、讓病人少受罪。
超音波導引注射比徒手打針的效果好很直覺，然而如果把超音波導引注射跟行之有年的X光透視導引注射(Fluoroscope-guided injection)比較呢?
以腰椎神經根注射為例，研究顯示，超音波導引注射可以達到跟X光透視導引注射類似的效果。
也許你覺得，只是跟別的治療方法效果差不多，有什麼好說嘴的！但是請注意，X光透視導引注射通常是在手術室執行，同時病人還要接受X光輻射。
此外，機動性的差異很大，既然X光透視導引注射是在手術室執行，通常需要另外安排時間治療，也許下週、也許下個月，那現在真的很痛怎麼辦？還要繼續忍耐嗎？
超音波導引注射的機動性就大很多，復健科醫師的診間通常會配置超音波，確定病灶後，如果要執行超音波導引注射，只要解釋後病人同意，當次門診就可以執行，我常跟受下背痛或膝蓋疼痛所苦的病人笑說：「等等處理完，你就可以開心地走出這個診間了！」
當然不太可能一次治療就完全解除疼痛，但很多時候，超音波導引注射確實可以快速的先幫病人度過最痛苦的時期，也才能進入後續的物理治療及運動訓練。
然而要注意的是，超音波有它的侷限，還是有些區域無法清楚顯像，導引注射就會有難度，例如頸部的硬膜上注射，使用X光透視導引還是比較安全的。因此，接受注射前請詳閱公開說明書，與你的醫師仔細討論唷！
三十分鐘還是三分鐘？
有個故事是這樣的，小明找鎖匠開鎖，鎖匠A努力的滿頭大汗、忙了三十分鐘終於把鎖打開了，小明覺得鎖匠A很辛苦，於是開心地付了費用。又有一次，小明找了另一個鎖匠B開鎖，鎖匠B花了三分鐘就把鎖打開了，小明覺得鎖匠B才花三分鐘就要收這麼高的費用，真的是搶劫。
你如果被鎖在門外，會想要找鎖匠A還是鎖匠B呢？
每個人的時間都有限，疼痛也是真實的。
對復健科醫師來說，多數疼痛都有背後的問題，我們希望盡快解除病人的疼痛，才能進入下一個階段的復健及運動訓練，處理根本性的問題。
超音波導引注射因使用的針劑不同，有時候會需要自費治療，這也是醫師的無奈。其實，如果只是要追求利益，病人的疼痛一直拖著反覆看診，對醫療院所的利益才更大(糟了，不小心說太多了)。
記得聽過前輩感嘆的說：「有病人在別的地方做了好久的復健都沒有好，我幫他注射了一次就好，雖然是自費治療，其實前面幫他做了好久無效復健的院所賺的錢還比較多⋯⋯。」
真正的醫師治療病人不會著眼於利益，而是怎麼做才能使病人恢復得更快、更好。健保跟自費醫療各有好處，並不是健保就一定差、自費就一定好。
跟你的醫師好好討論，找出最適合的治療計劃，才是最重要的事。
仁仁好關鍵
1. 受關節肌肉疼痛所苦的病患，多數沒有傷及骨頭！反而是關節週遭的肌筋膜、肌腱韌帶或是神經出問題
2. 超音波如同復健科醫師的第三隻眼，能讓醫師更精確診斷、更精準的將藥物注射到病灶
3. 健保與自費治療各有好處，請跟你信任的醫師好好討論治療計畫
- Jobe, F. W., & Pink, M. (1993). Classification and Treatment of Shoulder Dysfunction in the Overhead Athlete. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 18(2), 427–432. https://doi.org/10.2519/jospt.1993.18.2.427
- Yiannakopoulos, C. K., Megaloikonomos, P. D., Foufa, K., & Gliatis, J. (2019). Ultrasound-guided versus palpation-guided corticosteroid injections for tendinosis of the long head of the biceps: A randomized comparative study. Skeletal Radiology, 49(4), 585–591.
- Gofeld, M., Bristow, S. J., Chiu, S. C., McQueen, C. K., & Bollag, L. (2012). Ultrasound-Guided Lumbar Transforaminal Injections. Spine, 37(9), 808–812.
