為什麼孩子會挑食不愛吃、不好餵、流口水？

許多家長的疑惑是，孩子挑食偏食會不會跟餵母乳有關？研究發現，吃母乳超過6個月的孩子跟完全沒有被餵食母乳的孩子跟相比，並沒有比較容易挑食。值得一提的是，在4~5個月就開始進食青菜的孩子，相較於6個月還才接觸青菜的孩子，比較不會挑食。

孩子的動作發展原則上會先出現粗大動作，例如大肢體的力量穩定性等，接著發展出精細小肌群動作例如手指協調度，再慢慢聚集到口腔及顏面部，所以基本上不會有孩子先會講話或拿剪刀，才會爬行走路。

因此若孩子有口腔肌力不足的問題，出現進食效率不佳、挑食、不喜歡吃需要咀嚼的食物、流口水，或整體性語音不清晰等問題，當排除潛在的神經肌肉病理性因素後，這時候應檢視孩子在粗大動作、精細動作、口腔/語言發展等面向是否有發展問題。

若孩子的發展里程碑基本上正常，那麼流口水、挑選特定材質進食、偏食等問題，可能源自於口腔感覺異常。當孩子的口腔顏面部有感覺輸入的問題，可能過度敏感也可能過度鈍感，甚至出現口腔防衛的狀況。舉例來說，鈍感的孩子可能喜歡吃脆口的食物，獲取強烈的感覺回饋；敏感的孩子，則可能喜歡吃軟一點、清淡一點，避免過多的感覺輸入；而口腔防衛的孩子，可能不給你洗臉、洗頭、看牙醫像地獄一般。

此外，口腔感覺異常的孩子，通常會有感覺統合的問題，因而需要兒童發展團隊醫師、語言治療師、職能治療師及物理治療師共同介入，才能為孩子打造全方位的完整治療計畫。

孩子挑食不愛吃會有什麼影響？

若孩子挑食偏食、不愛吃東西，可能的影響包括：

• 便秘：因為青菜蔬果纖維及水份攝取不足
• 營養不良：常見缺乏本應從肉及青菜攝取的鋅及鐵
• 影響身高
• 體重過輕
• 成年後依然挑食，甚至發展成飲食疾患

什麼是「學習障礙」？

學習障礙 (learning disorder)通常來自大腦無法正常處理輸入的資訊，將其轉化為正確的理解及行為輸出，因而在聽、說、讀、寫、推理、運算的學習上，出現一項或多項顯著困難。

研究發現，孩子的學習障礙跟中樞神經發展異常有很大的相關，可能源自於基因、出生狀態(出生體重過低、先天感染等)、情緒創傷、頭部外傷等因素。

要特別一提的是，學習障礙的孩子通常智力在中等甚至中等以上，也因此預期的學習表現跟實際狀況會有落差，造成孩子在學校的信心低落，甚至影響情緒。

學習障礙會影響哪些層面？

學習障礙影響的面向包括閱讀、書寫、數理、語言使用、非語言技巧等。

• 閱讀：注音符號或國字看不懂，而且閱讀速度緩慢，有閱讀理解障礙。例如每個字都看得懂，但看得很慢，合起來讀不懂
• 書寫：不會組合注音符號，拼音兜不起來；寫的字忽大忽小，一行字寫下來歪七扭八，看不出來是哪一行；無法判斷筆畫；寫字太大力，橡皮擦擦不乾淨；寫/念出火星文
• 數理：無法理解數理相關重點；看不懂算式，也列不出算式；不懂符號意義，把要加的拿來減，要除的拿來乘；無法理解應用題，例如1+1=2可以懂，但是「爸爸有1顆蘋果，媽媽有一顆蘋果，家裡有多少蘋果」就不懂了
• 語言理解：無法聽從指示、回答問題；通常從視覺線索可以理解情境，但無法從單純語言理解
• 非語言技巧：無法理解抽象概念；無法從臉部表情及聲音高低等線索判斷對方的情緒，不會讀空氣；身體協調度不佳

什麼時候要懷疑孩子可能有學習障礙？

孩子對於學習有困難或排斥並不特別，然而若在成人協助下超過6個月，孩子的學習還是有問題且沒有進步，就表示孩子可能有學習障礙。要特別注意的是，學齡前的學習障礙特質，可能與發展遲緩、智能障礙或是其他發展相關疾患重疊。若孩子有下列狀況，建議至兒童成長團隊的醫師及治療師評估訓練。

• 模仿能力不良：幼童時期會發現仿做品質不好或是動作模仿能力不佳，無法良好運用肢體，但在鏡子前仿照會比較容易學習
• 知覺動作協調不良：美勞作品差強人意、剪刀剪出來的物品歪七扭八甚至剪到手；看字看顛倒
• 感覺統合障礙：同手同腳、走路步伐像行軍；寫字太大力或無力軟趴趴
• 不太會扮家家酒：劇本重複單調，無法置換角色，只想當老闆當醫師，不想換角色；只有狀聲詞，沒有角色台詞
• 詞彙量匱乏：使用很多代名詞，例如「他在那邊做那個」；無法言語表達情緒感受，因而容易情緒不穩定潰堤；無法說出學校發生的事情，問孩子怎麼但孩子沒有回應
• 語句結構單一或長度不足：主要是簡單句；連接詞都是「然後」；句子平均5個字，例如「他在做那個」
• 親子共讀品質不佳：都是媽媽在講、小孩聽到睡著、問小孩問題答不出來、看到書就想跑走
• 缺乏因果連結：無法理解前因後果
• 社交困難：無法融入學校團體生活，像在狀況外
• 指令理解、執行品質差：事情講再多次都不懂；聽人講話都聽一半、事情做一半人就不見了；詢問得不到具體的回應或只是回答「忘了」

孩子有學習障礙怎麼辦？

若孩子有學習障礙，可以從物理、職能及語言三個面向協助孩子：

物理治療

• 體適能及肌耐力訓練：培養良好的體適能及肌耐力，讓孩子的精神狀況及體力最佳化，足以面對學習
• 眼球控制及身體協調：提升協調性，提升孩子在閱讀及書寫的穩定及品質
• 姿勢平衡穩定：若軀幹四肢平衡穩定不佳，會影響孩子學習品質，進而降低書寫及閱讀的效率

職能治療

• 感覺統合：最佳化孩子的感官知覺調節
• 視知覺治療：處理孩子閱讀跳行漏字、筆畫判讀及鏡像問題
• 書寫介入：優化精細動作技巧及小肌肉發展，進一步促進書寫品質

語言治療

• 聽理解及聽知覺：促進孩子聽覺工作記憶，提升記憶品質
• 句型理解及表達：提升孩子語句邏輯理解，增加語句豐富性及長度
• 閱讀理解及表達：提升親子共讀品質，促進孩子短文理解及整體表達組織結構
• 閱讀歷程：幫助孩子正確理解文字及注音符號，促進閱讀速率、提升整體語文及數理學習品質

結語

孩子有學習障礙並不可怕，只要及時發現閱讀、書寫、數理、語言使用、非語言技巧的問題，給予適切的評估及訓練治療，孩子可以回到學習的軌道，樂在學習、順利成長茁壯！

校稿：
仁生復健科診所 職能治療師 廖元均
仁生復健科診所 物理治療師 林家安
仁生復健科診所 語言治療師 郭庭瑜

參考資料

1. Mammarella IC, Cornoldi C. Nonverbal learning disability (developmental visuospatial disorder). Handb Clin Neurol. 2020;174:83-91
2. Castaldi E, Piazza M, Iuculano T. Learning disabilities: Developmental dyscalculia. Handb Clin Neurol. 2020;174:61-75

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還記得孩子的第一本立體書嗎？還記得角落那本孩子當年最愛的有聲書？從很小的時候，在親子共讀及唱跳的時光中，孩子逐漸習慣也喜歡上閱讀。那麼，要再更進一步，讓孩子自己說故事嗎？孩子自己講故事有什麼好處呢？

為什麼講故事對孩子很重要？

閱讀對孩子的好處包括提升認知功能發展、專注力、對語言的興趣等等，大家都已經耳熟能詳，但「孩子自己說故事」跟閱讀並不完全相同，對孩子會有以下額外的益處：

• 提升理解力：對語言要有更深的理解才能閱讀後進而輸出講出來，因此講故事是很好的訓練
• 強化專注力：視知覺協調及專注力良好才能講出故事，此外還要注意聽眾的反應
• 活化想像力及認知功能：孩子說故事時可能運用想像力搭配動作及音調變化，是很好的練習
• 增加詞彙量
• 優化溝通技巧
• 良好親子互動

研究發現，聽故事跟說故事的孩子相比，說故事的孩子多年後在專注力跟理解力的表現都比較好。那麼要如何讓孩子開始講故事呢？

兩歲的小徹即將進入幼兒園，但小徹出生之後都是爸爸媽媽跟阿公阿嬤帶，只有偶爾跟親戚朋友的孩子玩，而且只要熟悉的人一離開視線，小徹就會放聲大哭，小徹媽媽很擔心小徹到幼兒園會不會適應不良？但若不去幼兒園也擔心小徹會越來越難適應團體生活…

幼兒園跟家庭有什麼不同？孩子需要哪些能力？

多數家庭是圍繞著孩子的需求旋轉，吃飯、睡覺、玩樂，幾乎是以孩子的需求為準，一不小心就可能養出小霸王。然而幼兒園是小社會，孩子需要遵守團體規範，跟著團體的作息，聆聽老師的指令並執行，以上聽來容易但對孩子而言是全新的世界，需要有足夠適應力才能在幼兒園開心學習成長。

要特別一提的是，幼兒園每位老師要照顧15個孩子(註：政府逐步朝師生比1:12的方向調整)，確實難以像保母或是托嬰中心細細觀察每個孩子，因此孩子需要能表達簡單生理需求，老師才能及時處理。

家長如何協助孩子適應幼兒園？

進入幼兒園對孩子是體驗一個全新的世界，可能遇到各式各樣的問題，家長可以幫孩子做好下面準備，多一分準備、少一分擔憂。

• 面對分離焦慮：分離焦慮是指孩子跟父母或主要照顧者分開時會有焦慮、不安的狀態，若孩子有分離焦慮不願意上學，要讓孩子知道明確的時間表，放學後家長會回到他身邊，相信老師們會好好照顧孩子渡過開心的一天
• 溝通孩子狀況：若孩子有一些特殊狀況，例如自閉症類群障礙症、注意力缺失等，務必讓老師了解孩子的治療狀況及現況
• 準備孩子習慣的用品：讓孩子在家先習慣吃飯用具等日用品，讓孩子感受到的變化減到最少，此外可以帶孩子的安撫小物例如毛巾，但要避免聲光玩具等反而可能讓孩子分心的物品
• 提升溝通表達技巧：在入園前幾週，與孩子練習小小角色扮演活動，或者用布偶擔任小朋友的角色，照顧者擔任老師的角色，適度的運用自問自答的技巧，讓孩子了解如何表達與回應，例如：布偶表達「我要上廁所！」，照顧者馬上回應「快去，需要老師幫忙嗎？」
• 預告與心理準備：入園前幾週與孩子一同參觀幼兒園的環境，預告孩子即將在這邊有新的生活、以及透過不同的繪本及幼兒影片，讓孩子了解會在幼兒園發生或參與到的新鮮事物
• 肯定孩子的行為：在孩子入園初期可每日放學後「明確的」肯定孩子的行為，如自己去上學了、中午有自己吃飯等等，也可以引導孩子分享學校的生活經驗，陪伴兒童消化及適應初期的各種狀況及應對問題。

孩子在幼兒園適應不良怎麼辦？

幼兒園可視為一個小社會，儘管有老師帶領但不一定能完整處理每個孩子不同的需求及發展狀況，若發現孩子有抗拒上學、情緒起伏變大、夜間惡夢大叫等狀況，可能表示孩子在幼兒園適應不良，可以由兒童發展團隊的醫師及治療師群評估，包括大動作成熟度、情緒穩定、感覺統合、語言發展等面向，當孩子上述能力發展較慢時，在幼兒園可能跟同學老師難以溝通，造成情緒起伏，或者發現動作協調能力跟不上同儕而生氣難過。

經過完整評估後，若確實部分能力發展較慢，可以由治療師安排一對一加強訓練，或在經過治療師評估安排的「友善的小團體」中逐漸習慣團體生活，終而達成在幼兒園開心生活成長的目標。

結語

對孩子來說，從單純家庭進入幼兒園生活並不容易，可能比成人畢業進入職場的變化還大。尤其每個孩子都有自己的成長軌跡，進入幼兒園後需要高度的適應及表達能力，還要學習部分生活自理，當中的變化對孩子是很大的考驗。家長可以陪伴觀察鼓勵孩子進入新的階段，但也要留意孩子的適應狀況，若有狀況盡快由兒童發展團隊評估及訓練，孩子才能在自己的發展軌道愉悅成長茁壯。

校稿：
仁生復健科診所 物理治療師 林家安
仁生復健科診所 職能治療師 廖元均
仁生復健科診所 語言治療師 郭庭瑜

中班的鈞鈞不喜歡玩拼圖、玩具襪子常放到不對的地方，有時候鈞鈞喜歡的東西出現在他面前也好像視而不見。鈞鈞媽媽擔心他是不是視力有問題，但是眼科檢查一切正常。聽說復健科可以評估兒童成長，於是帶鈞鈞到復健科給醫師跟治療師評估。職能治療師告訴鈞鈞媽媽其實鈞鈞的問題根源在「視知覺」，只要給予適當的指導訓練，假以時日就不會有上述的問題。聽到這裡，鈞鈞媽媽雖然放下心中的大石，但也疑惑著，到底什麼是「視知覺」呢？

什麼是「視知覺」？

我們平常在講的視覺，是指光線投射到視網膜而感知的影像。然而只有影像沒有意義，「視知覺」是指大腦後續一連串的組織及解讀，給予這個影像意義，進而做出後續的動作。舉例來說，視覺呈現一片紅色的塊狀物，經過大腦解讀後發現這個物體跟記憶中的西瓜一致，沒錯是最愛的西瓜，而且從這個距離看起來應該可以用手拿到，於是伸出手拿起西瓜。上述動作有賴於良好的視知覺能力，看起來簡單其實並不簡單，牽涉到對物體的形狀判斷、空間關係以及眼球追蹤能力等等，視知覺技巧也是孩子日後學習認字閱讀寫字的基礎。視知覺技巧包括下列七項核心能力：

• 視覺分辨(visual discrimination)：發現物件/圖形的不同之處，例如在兩張圖片中找出有幾個不同的地方。視覺分辨是其他視知覺核心能力的基礎，若視覺分辨不佳可能影響辨別文字或注音符號
• 視覺記憶(visual memory)：能否記得圖形的特徵並且指出，例如看一張動物的圖，5分鐘後還能正確指出同一張圖。若視覺記憶不佳則可能需要搭配其他記憶策略，例如聯想
• 視覺順序記憶(visual sequential-memory)：在視覺記憶的基礎上，視覺順序記憶是不僅記憶物品，更要記得順序，例如學習九大行星的名字形狀同時記得正確順序
• 視覺空間關係(visual spatial-relationship)：判斷物品的空間相對位置，例如哪一個東西距離比較近。若視覺空間關係判斷技巧有問題，孩子書寫會有困難、東西常會放到不對的位置、不喜歡玩積木這類跟空間概念有關的遊戲
• 物體形狀恆定(visual form-constancy)：能辨別經過變大變小或旋轉不同角度後的相同物品，例如知道縮小的貓還是貓
• 背景視知覺 (visual figure-ground)：在複雜的背景中找到特定目標，例如從許多動物的圖片中找到獅子。若主題背景視知覺不佳，可能會寫字漏筆劃、閱讀亂跳、拼圖玩不好
• 視覺完形(visual closure)：從部分被遮住的圖形確認完整的圖形，例如貓少了耳朵還是看得出是貓

什麼狀況暗示孩子可能有視知覺問題？

若孩子有下列狀況，建議進一步評估是否有視知覺問題。

• 抓握或用筆/剪刀等用品有困難：孩子的視知覺是不斷演進的過程，從4個月大起就可以用手抓握物品，逐漸發展可以抓更小的物品，再到評估物品的大小形狀重量而用不同的策略抓握，並且使用剪刀及筆等更高難度的動作
• 不太會拼圖：孩子12個月大就會對部分被隱藏的物品產生興趣，理解「物體恆存」而非消失，進而在兩歲前逐漸發展出1-2片拼圖的技巧。孩子的拼圖技巧與日後注意力及視知覺的區辨、推理、空間概念等學習能力息息相關。例如被分成六塊的佩佩豬拼圖，孩子可否判斷各個拼圖上的佩佩豬部位，組合成原本的樣子
• 抄寫抓不到重點：可能是視覺區辨的能力不佳，因此無法在多個視覺刺激中，判斷出正確的任務。例如抄寫黑板聯絡簿時，要排除其他黑板上的塗鴉、板書等，才能找到作業的資訊所在。值得注意的是，此能力不佳的孩子常被誤認為大動作跟不上同齡兒童、精細動作品質不佳、及注意力較不集中，但往往是當孩子們為了找到正確的視覺刺激（前）時，就已經用光所注意力了
• 找不到近在眼前的東西：因孩子眼前有較多視覺刺激，但耗費大量注意力區辨正確的刺激
• 繪本閱讀、抄寫或靜態活動品質不好：靜態活動有大量刺激來源於視覺，因此視知覺不佳的孩子在親子共讀時，孩子可能因跟不上家長的速度、或者較喜歡用聽的。部分原因是因為繪本閱讀對孩子注意力損耗太大，進而讓孩子感到挫敗。抄寫、串珠及各類型美工作業的難度則更為艱鉅，需要先「區辨」、然後「記憶」，最後藉由書寫或組裝來「輸出」，多數孩子會因區辨就已經沒有注意力了，而頻繁因挫折、注意力不集中，導致情緒及品質低落
• 日常生活自理不佳：拿成對的襪子、穿鞋襪及穿衣服等需要視覺-動作合併的任務做不好；不太會將物品分類及整理自己的東西
• 不太參與遊戲：4歲後的孩子因認知及語言發展，開始玩有複雜規則、競爭或輪流的遊戲：靜態遊戲如桌遊、主題繪畫；動態遊戲如躲避球、鬼抓人等。孩子可能會因視知覺及動作合併有狀況，導致參與的狀況不佳、執行的品質不好，進而引發兒童挫敗感及情緒。
• 球類活動表現不佳：3歲還有投球辨距困難、接球無法靈巧找到正確位置，進而影響後續擊球能力，通常不是大動作肌力問題，而是視知覺問題
• 閱讀繪本或是圖卡時總是無法正確注意到主角或是缺乏順序性：家長帶領閱讀繪本時，常常發現孩子會注意到枝微末節的情節，但卻無法正確將繪本連貫起來，此時除了考慮孩子的選擇性注意力缺乏外，亦有可能為主題背景視知覺缺乏。

孩子視知覺能力不佳有哪些影響？

視知覺與動作技巧讓孩子能手眼協調抓握，並且書寫從直線、形狀到複雜的文字。日常生活的生活自理、穿衣穿鞋一直到與學習閱讀書寫等等都跟視知覺能力有密切的連結，若孩子的視知覺技巧不佳，可能會有下列狀況：

• 學業表現不佳
• 專注力不好、易分心
• 行為及情緒等自我控制不佳
• 抗拒參與需要視知覺的活動，例如躲避球，進而影響社交
• 逃避需要手眼協調的任務、甚至有挫折感