為什麼書寫這麼重要？

我們常說「聽說讀寫」，這四種能力確實環環相扣。適當的情境下引導孩子主動口語表達及書寫，能讓孩子有動機逐步學習，也避免落入不僅沒有動機更讓孩子排斥學習的傳統填鴨式被動學習。要特別一提的是，我們說的書寫能力，不只是抄寫及寫出漂亮的字，更包括創造性書寫及書寫策略等面相。

培養孩子的書寫能力有下列好處：

• 增強認知能力及記憶力：書寫不只是書寫，同時需要構思及連結，若進展到創造性書寫則更加強創造力及想像力
• 增加詞彙量及溝通能力
• 強化理解能力
• 提升專注力
• 增加自信心及自我覺察能力

就實務面來說，108課綱在各年級有不同的目標。低年級要能寫出語意完整的句子並且模仿書寫；中年級進階到學習思考書寫內容並且組織成結構明確的事情；高年級更要能表達出完整起承轉合結構的內容。從幼小銜接開始，培養孩子對於書寫及表達的興趣，能讓孩子減少適應問題及挫折感。

書寫需要哪些能力？

書寫是相當複雜的過程。從解讀任務(抄寫或回答問題)、思考書寫方式及內容，再到實際寫出來，牽涉到許多的能力，因此孩子需要一步步從畫簡單的圖形、著色練習運筆等，才能逐漸進展到書寫能力。良好的書寫能力有賴於下面各項能力的協調：

• 視知覺及空間概念
• 手眼協調
• 軀幹肢體穩定性
• 手腕手指精細動作控制
• 認知邏輯能力

什麼樣的孩子可能會有書寫問題？

若孩子有下列狀況，可能會有書寫問題或書寫品質不佳，及早介入處理對孩子的長遠發展較好。

• 注意力不佳：書寫任務為大量認知功能合併之結果，因此需要孩子的空間感及順序性，並能區辨字符內容、記憶筆畫，最後合併手部精細功能方能順利，以上過程有賴良好的專注，因此若注意力不佳，很難有良好的書寫品質
• 找東西找很久、自己的東西都亂亂放：表示孩子的空間概念及方位感可能不佳
• 東西看過就馬上忘記
• 筆畫錯漏錯誤、寫字歪七扭八跳行漏字、鏡像字

孩子書寫能力/品質不佳怎麼辦？

童年期日常生活作息是否穩定、靜態活動的經驗都是書寫能力的基礎。舉例來說，拼圖先由視覺判斷拼圖部分的內容，再推理出拼圖間的關聯性；繪本閱讀則是讓孩子不僅閱讀，更在看的過程中提取正確的內容來理解故事情節。更進一步，孩子執行角色扮演、扮家家酒的活動時，則會藉由擺放不同的玩具扮演不同的劇本時，從中理解空間概念及方位性。

因此若學齡前缺乏上述的遊戲經驗累積，可能導致孩子無法累積足量的靜態注意力、視覺技巧、空間概念，以及並行使用上述能力的技巧，因而造成書寫及學習困難。

若孩子有書寫能力不佳，可以使用的技巧包括：

• 一樣的書寫策略：學校及家長的教法一致
• 從簡易、筆畫較少的生字開始練習
• 利用口訣及自我覺察等技巧，讓經驗內化入孩子記憶
• 強化閱讀能力：以中文為例，注音符號的書寫拼讀，除了可以讓小朋友視覺化的認識符號外，更可以加快孩子拼讀的能力，讓注音符號的解析理解速度加快，而適度的文字書寫訓練，可以提升孩子對方塊字的空間安排及拆解，透過部首部件的概念，能夠幫助孩子未來在面對閱讀或認識生字時有更好的表現。值得一提的是，閱讀表現不佳的小朋友可能也會有書寫的問題，例如兒童失讀(dyslexia)與失寫(dysgraphia)

但仍有部分問題如「鏡像字」、「左撇子書寫策略」、「抄寫練習」、「閱讀及讀寫狀況」，會因家庭文化背景及兒童認知學習能力不同而造成學習狀況不佳，因此建議有書寫困難的孩子，可以尋求專業兒童成長團隊的醫師及治療師評估協助。

結語

書寫不只是溝通工具，更是從抽象到具象化的轉變能力。對孩子來說，書寫能力與認知及智力發展有相當大的關聯性，也會進一步影響未來的學習及課業表現。若孩子書寫有筆畫錯漏、跳行漏字等狀況，及早評估處理，對於孩子的發展成長會有莫大的幫助。

校稿：
仁生復健科診所 職能治療師 廖元均
仁生復健科診所 語言治療師 郭庭瑜
仁生復健科診所 物理治療師 林家安

兩歲的小玉只要在公園遇到孩子都會湊過去想要看看，但小玉不太會說話，除了走到其他孩子附近有時還會肢體接觸，嚇得小玉媽媽每次都要把小玉抱起來怕驚擾到別的孩子。進入幼兒園後，小玉跟小朋友們的互動變多，但小玉好像不太會玩扮家家酒這類的遊戲，常常只會在旁邊看而不加入。小玉媽媽記得聽職能治療師講過，遊戲技巧跟孩子的成長有很大的關聯性，因此決定帶小玉到復健科診所，請醫師跟職能治療師評估小玉的狀況是不是正常的？有沒有什麼方法讓小玉有更全面的發展？

遊戲不只是遊戲，還跟孩子學習/社交能力有關

孩子的變化總比家長想得來的快。一歲的孩子即使在別的孩子旁邊，就像是在平行時空各玩各的，不太會有互動，反而是跟成人的互動比較多。兩歲左右的孩子對其他孩子會展現出更多的興趣，多是以肢體接觸或是直接伸手拿別人手上的東西表現，還不算是有意義的互動或是社交。

一步一步地，孩子藉由大動作（爬跳跑碰等）來感受世界，訓練達到足夠的體力，而詞彙量及記憶力也逐漸成熟，終於發展出「抽象概念」的建構遊戲，例如用積木將喜愛的卡通人物、公主城堡等蓋出來。

再更近一步，會變成充滿假想、有從簡單至複雜的規則、角色扮演的遊戲，例如扮家家酒。從學習扮演角色、瞭解規則到實際執行，包含相當多的遊戲技巧及探索，可以誘發出孩子的語言發展及社交技巧，並且影響孩子未來的學習能力。

怎麼評估孩子的「遊戲技巧」？

孩子的遊戲技巧具體的觀察重點包括：

• 積木玩得好不好？
• 去公園都是玩相同的幾項設施？
• 扮家家酒都是當同一個人？

若孩子堆疊積木的技巧單一、在公園只玩固定設施、玩遊戲只扮演單一角色，而且輪流玩遊戲時無法轉換到正確的遊戲規則，就可能是孩子缺乏足夠的遊戲技巧，長此以往可能會使孩子的探索機會較少，或伴隨較低的自信心及挫折忍受度。

值得一提的是，遊戲技巧需要建立在良好的動作發展，若僅有基礎的大動作發展，而動作品質、速度、協調不良，皆會影響後續進階技巧。

原來扮家家酒這麼重要

我們熟知的扮家家酒遊戲，可以視為集大成的抽象遊戲之王。扮家家酒需要與其他孩子扮演不同角色互動，並且運用大量認知能力產生新的劇本，情節包括衝突及各式問題。此外，還需要孩子主動規劃及思考，進而解決現實與想像中遊戲不完全契合之處，例如如何利用家中的器材扮演餐廳中的廚師，就會有桌椅擺放、菜單設計、找錢收銀等橋段，能訓練到空間概念、創意設計、數字數量等能力

扮家家酒遊戲會大量促進認知及語言能力發展，而孩子需要在遊戲中出現不同的語言句型，家長及治療師可以進一步引導使孩子出現更高階的語言學習、情境模擬及劇情扮演等能力。

扮家家酒跟語言發展 – 去情境化的語言能力

當遊戲技巧由簡單的操作性、建構性遊戲，延伸到假扮性遊戲，例如扮家家酒，除了遊戲技巧、認知概念、語言能力各向度的進展外，更代表一個重要的概念 – 去情境化的語言能力。

「去情境化的能力」指不在當下的時空，卻要討論該時刻的人事物。舉例來說，自己不是廚師但卻要在遊戲中扮演廚師。再更經典的例子，則是歷史的學習。例如我們明明不是唐朝人，卻要了解唐朝的歷史，在腦海中建構唐朝的樣子。

缺乏遊戲技巧的小朋友，或許能夠有正常的語言發展里程碑，但進入到童書共讀的世界中，卻無法理解書中的內容，又或是入學後寫小日記經常缺乏素材，進而出現流水帳式的記事。因此，小朋友從小的遊戲技巧，影響的面向相當廣泛。

可以玩電玩遊戲或手遊就好嗎？

3C的年代，給孩子看影音或者玩遊戲是最簡單的選擇，但也是最容易讓家長背負罵名的選擇。過多的電玩遊戲可能導致成癮、心理問題或暴力傾向。然而近期部分研究發現，若能限縮電玩遊戲時間在一週8小時以內，並且以主動式遊戲為主(例如虛擬實境VR遊戲)，可能對體適能有幫助，也不會過度影響孩子的社交情緒。

孩子有活力、追趕跑跳碰是常態，但睿睿媽媽發現睿睿常常坐不住、沒辦法坐下來看故事書，敘述事情也常常顛三倒四，不能完整講述一個故事，想到睿睿快要五歲，不久後要進入小學，聽說108課綱不只是傳統的記憶背誦就好，「核心素養」及「三面九項」都需要自主學習與互動整合，閱讀及溝通表達的重要性更為提升，睿睿媽媽不由得著急了起來。睿睿媽媽曾帶他去復健科評估過，並沒有過動的問題，但睿睿就是沒辦法好好的靜下心來好好閱讀，睿睿媽媽決定再去一次復健科，諮詢醫師及治療師的建議。

注意力原來分五種

我們常在說的注意力，或是專注力，學理上分為五大類：

• 集中性注意力（focused attention）：直接對環境中的刺激做出反應，例如孩子聽到自己的名字會有反應，可視為最基礎的注意力
• 持續性注意力（sustained attention）：能夠持續專注在一件事，例如坐著看一本書。持續性注意力的缺乏也就是無法專注，常是孩子第一個被發現的問題。原則上孩子的持續性注意力維持時間約為年紀x3(分鐘)，例如兩歲的孩子應該可以專注從事一個任務6分鐘
• 選擇性注意力（selective attention）：在外界干擾下，還能維持注意力在應該專注的內容，例如畫畫時不會被別人玩樂的噪音影響。選擇性注意力的缺乏的孩子會容易被外界影響而分心
• 交替性注意力（alternating attention）：可以在多個任務之間轉換，例如聽指令接著完成動作，要在聽理解跟實際行動兩個模式之間切換
• 分配性注意力（divided attention）：可以多工處理事情，例如上課時要邊聽課邊寫筆記，同時要注意老師是不是有什麼指令或是比較聽不懂的概念，需要分配專注力及思考，屬於進階的注意力

閱讀表達比你想的更複雜

108課綱許多的核心素養都跟自主學習、互動整合能力有關，因此專注力、閱讀能力、主動思考工作記憶的重要性更為提升。

學習的專注力、閱讀及表達書寫，可視為一個連貫的整合過程，跟孩子的學習整合能力有密切的關連。

閱讀能力主要跟以下面向相關：

• 視知覺：孩子是否能判斷字行順序；視覺區辨能力若不好，容易找不到東西；視覺空間能力若不佳，容易跳行漏字
• 注意力：主要跟選擇性注意力及持續性注意力有關，會影響孩子可以有品質的看多久、以及能不能選擇看正確的東西(例如抄寫聯絡簿)
• 記憶力：可分成「立即記憶」，也就是當下馬上回答問題；以及「延宕記憶」，指進行一段時間的閱讀後可記得多少內容

書寫表達可視為綜合能力呈現，整合的面向包括：

• 視覺輸入
• 認知處理：判斷該注意的環境刺激，並且排除不需要的干擾
• 工作記憶：可記住排除雜訊後正確的刺激
• 輸出：抄寫、唸讀、動作

如何提升孩子閱讀表達溝通能力？

閱讀的前提是有足夠的專注力，專注力的訓練會回歸到孩子缺乏的是上述五大類的哪一種注意力。例如集中性注意力不足可能跟警醒度不佳有關係，可使用感覺統合、前庭刺激的技巧訓練。

閱讀跟孩子發展初期的聽指令做事情最大的不同在於，多了圖像符號文字的抽象概念，因此需要整體性的去認識符號概念，包含日常生活的文字符號，如：711的符號意義、P代表停車場等等，連接到一個符號一個意義；此外從文字的斷詞概念，再連接到注音符號一個符號一個聲音，銜接音韻發展的能力，並且從音節的切割到注音符號的拼讀組合切割概念。再進階一些的的技巧，包括孩子自我檢查或產生新策略。

此外值得一提的是，許多研究都指出， 孩子的體適能/體力跟注意力、任務執行能力甚至學業表現呈現正相關，特別是體能較差的孩子，提升體能之後看到特別大的學業能力進步。學習及閱讀很重要，但也別忘了讓孩子多活動！

結語

少子化的年代，父母及孩子面臨的競爭壓力反而更大，新課綱期待培養出全面多元，有獨立思辨能力的孩子，然而若孩子有注意力、閱讀及表達困難的問題時，可能遭受壓力挫折。若可能有上述狀況，建議及早讓孩子接受兒童發展復健團隊的評估，由醫師及語言/職能/物理治療師給予適切的建議及方向，陪伴孩子克服挑戰。

校稿：
仁生復健科診所 物理治療師 林家安
仁生復健科診所 職能治療師 廖元均
仁生復健科診所 語言治療師 郭庭瑜

參考資料

1. de Greeff JW, Bosker RJ, Oosterlaan J, Visscher C, Hartman E. Effects of physical activity on executive functions, attention and academic performance in preadolescent children: a meta-analysis. J Sci Med Sport. 2018 May;21(5):501-507
2. de Bruijn AGM, Hartman E, Kostons D, Visscher C, Bosker RJ. Exploring the relations among physical fitness, executive functioning, and low academic achievement. J Exp Child Psychol. 2018 Mar;167:204-221.
3. Commodari E. Novice Readers: The Role of Focused, Selective, Distributed and Alternating Attention at the First Year of the Academic Curriculum. Iperception. 2017 Jul 7;8(4)

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真的需要奶嘴嗎？

許多長輩會覺得孩子吃奶嘴不好，越早戒掉越好，然而奶嘴對孩子並非全無益處，好處包括：

• 安撫自己：作為安撫小物，減少孩子的焦慮感及長牙的疼痛
• 增強「功能性吸吮」：孩子3個月大左右進入口腔期，大約會持續到2歲，孩子在這個時期會有吃手手、吃拳頭及奶嘴等非營養性吸吮動作(Non-nutritive sucking)來滿足安全感。吸吮奶嘴可以促進口腔動作表現，特別對於口腔肌力不足以及口腔感覺異常的孩子是一種練習的方法，若孩子的吸吮不足，可能影響進食的順暢度及協調性，表現出來的是流口水或是不愛吃副食品。此外，口腔期的不滿足，可能導致後續適應問題，例如情緒不穩定、焦慮躁動等狀況
• 降低嬰兒猝死症(Sudden infant death syndrome)的風險：許多文獻都指出，奶嘴可以降低發生嬰兒猝死症的風險，原因可能是奶嘴可以提供呼吸道空間，因此建議孩子睡覺時可以使用奶嘴

原則上對餵母乳的孩子來說，只要明確建立吸允母乳的習慣或滿一個月後，就可以考慮使用奶嘴；對喝配方奶的孩子來說，只要有孩子有需求就可以使用奶嘴。

奶嘴有甚麼不好的影響？

奶嘴有它的好處，但確實也有不好的影響，包括：

• 中耳炎：部分研究發現，使用奶嘴會讓孩子發生中耳炎的機率增加1倍，原因可能是因為孩子的耳咽管角度比較平，吸吮奶嘴產生的壓力容易導致分泌物往中耳移動，而中耳炎可能會影響聽力及語音接受，甚至使語言發展及構音不佳
• 蛀牙及口腔感染：奶嘴若未好好清潔、殘留的奶或副食品可能滋生病菌，造成蛀牙或口腔感染
• 牙齒排列：孩子通常4~8個月時開始長牙，此時若過度吸吮奶嘴，可能使齒列長歪、咬合不正，影響美觀
• 語言發展：過度吸吮可能會造成口腔肌力不協調、較少時間練習講話，影響言語清晰度
• 抽象思考能力：部分研究發現，若3歲後還使用奶嘴，會影響抽象概念的建構
• 遊戲與社交發展：兒童透過大動作及短句與環境互動，過度依賴可能會導致孩子分散注意力、減少產生新的玩法，如扮家家酒等假扮性遊戲。

小蘇假日的休閒活動是直排輪及足球，近期迷上三鐵，不時會去路跑，有時還會去跑山。

這幾個星期，小蘇發現跑步時足踝外側會疼痛，時不時腫脹，而且感覺有東西滑過腳踝內側。小蘇印象中沒有腳踝扭到，但是疼痛似乎有越來越嚴重的趨勢。小蘇想起之前復健科醫師提醒過她是高足弓，運動強度較高時要注意腓骨肌腱受傷。小蘇連忙到復健科就診，醫師用超音波檢查後，告訴小蘇她的腓骨肌腱撕裂，建議休養並且接受增生療法注射治療，小蘇很懊惱，到底自己的訓練出了什麼問題？這個賽季會不會報銷？

什麼是「腓骨肌群/肌腱」？

腓骨肌群包括腓骨長肌(peroneus longus)及腓骨短肌(peroneus brevis)，是足踝外側重要的肌群，負責蹠屈(腳踩地)、足部外翻(腳底向外)及足踝關節活動的穩定性。

腓骨肌群起源於小腿外側，繞過外踝(腳踝外側的凸起)後，腓骨短肌的肌腱接在第五蹠骨的基部，腓骨長肌則是繞過腳底接在第一蹠骨及楔形骨。

為什麼會有腓骨肌腱疾患？

腓骨肌群負責腳踩地的起始動作及足踝穩定，相當容易被過度使用。腓骨肌腱在繞過外踝處的上下有支持帶包覆以維持穩定性，然而若遭受外傷、使用過度或是腓骨肌腱下方的骨槽(groove)太淺，就可能使包覆肌腱的肌腱受損、肌腱受傷撕裂，或是肌腱脫位，統稱為腓骨肌腱疾患(peroneal tendon disorder)。

除了外傷，會造成腓骨肌腱疾患者主要是會對腓骨肌腱造成過度壓力的活動，包括：

• 跑上坡、或是不平的地面
• 會快速變換角度的運動，例如足球、籃球
• 直排輪，特別若是穿著不合腳的裝備

研究顯示，高足弓會使足部壓力分佈較不平均，也因而更容易有腓骨肌腱疾患；此外反覆腳踝扭傷後、不穩定的腳踝，也比較容易產生腓骨肌腱疾患。

腓骨肌腱疾患有什麼症狀？

常見的腓骨肌腱疾患症狀包括：

• 站立或是走上坡時腳踝外側疼痛
• 外踝後側到足踝外側、沿著腓骨肌腱有壓痛，甚至紅腫熱
• 腳背向上或是足部外翻的動作會造成疼痛
• 若是嚴重的腓骨肌腱炎，不只活動，連腳踝被動外翻內翻都會疼痛
• 腳踝活動(特別是腳背向上、足部外翻)時「啪」一聲，感覺有東西滑過外踝

腓骨肌腱炎/撕裂/脫位怎麼診斷？

腓骨肌腱疾患透過病史詢問及理學觸診檢查就可以診斷，醫師原則上會使用肌肉骨骼超音波確認腓骨肌腱是發炎或者已經撕裂，並且以動態檢查確認是否有肌腱脫位的狀況。此外，腓骨肌腱疾患可能合併蹠骨的撕裂性骨折或是韌帶損傷，因此以超音波一併評估較為完整。

腓骨肌腱炎/撕裂/脫位的治療方法

• 藥物：短期使用非類固醇類消炎藥、乙醯胺酚等
• 物理儀器：熱療、電療及雷射等儀器可以幫助腓骨肌腱修復
• 徒手運動治療：治療師以手法放鬆腓骨肌腱及周邊肌腱韌帶，並且以運動治療，足踝穩定肌群
• 輔具：若有足弓問題，以適當鞋墊調整足部壓力
• 超音波導引注射治療：以超音波導引將增生藥物精準注射到腓骨肌腱發炎或撕裂處，若是脫位則注射到受傷的支持帶，加強腓骨肌腱的穩定性，使用的藥物包括高濃度血小板血漿（PRP）、高濃度葡萄糖等。2014年的臨床研究發現，以PRP注射治療腓骨肌腱疾患，可以促進肌腱癒合，並且長期的功能改善較佳。

腓骨肌腱的復健運動這樣做

結語

腓骨肌腱疾患是小腿外側或足踝外側疼痛相當常見的原因，以增生注射修復受損組織，並且以輔具及徒手運動訓練根本調整足踝穩定性及肌力，才能徹底解決腓骨肌腱疾患。

陳渝仁醫師的門診資訊

參考資料

1. Heckman DS, Gluck GS, Parekh SG. Tendon disorders of the foot and ankle, part 1: peroneal tendon disorders. Am J Sports Med. 2009 Mar;37(3):614-25
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3. Dallaudière B, Pesquer L, Meyer P, Silvestre A, Perozziello A, Peuchant A, Durieux MH, Loriaut P, Hummel V, Boyer P, Schouman-Claeys E, Serfaty JM. Intratendinous injection of platelet-rich plasma under US guidance to treat tendinopathy: a long-term pilot study. J Vasc Interv Radiol. 2014 May;25(5):717-23

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