小蘇假日的休閒活動是直排輪及足球，近期迷上三鐵，不時會去路跑，有時還會去跑山。

這幾個星期，小蘇發現跑步時足踝外側會疼痛，時不時腫脹，而且感覺有東西滑過腳踝內側。小蘇印象中沒有腳踝扭到，但是疼痛似乎有越來越嚴重的趨勢。小蘇想起之前復健科醫師提醒過她是高足弓，運動強度較高時要注意腓骨肌腱受傷。小蘇連忙到復健科就診，醫師用超音波檢查後，告訴小蘇她的腓骨肌腱撕裂，建議休養並且接受增生療法注射治療，小蘇很懊惱，到底自己的訓練出了什麼問題？這個賽季會不會報銷？

什麼是「腓骨肌群/肌腱」？

腓骨肌群包括腓骨長肌(peroneus longus)及腓骨短肌(peroneus brevis)，是足踝外側重要的肌群，負責蹠屈(腳踩地)、足部外翻(腳底向外)及足踝關節活動的穩定性。

腓骨肌群起源於小腿外側，繞過外踝(腳踝外側的凸起)後，腓骨短肌的肌腱接在第五蹠骨的基部，腓骨長肌則是繞過腳底接在第一蹠骨及楔形骨。

為什麼會有腓骨肌腱疾患？

腓骨肌群負責腳踩地的起始動作及足踝穩定，相當容易被過度使用。腓骨肌腱在繞過外踝處的上下有支持帶包覆以維持穩定性，然而若遭受外傷、使用過度或是腓骨肌腱下方的骨槽(groove)太淺，就可能使包覆肌腱的肌腱受損、肌腱受傷撕裂，或是肌腱脫位，統稱為腓骨肌腱疾患(peroneal tendon disorder)。

除了外傷，會造成腓骨肌腱疾患者主要是會對腓骨肌腱造成過度壓力的活動，包括：

• 跑上坡、或是不平的地面
• 會快速變換角度的運動，例如足球、籃球
• 直排輪，特別若是穿著不合腳的裝備

研究顯示，高足弓會使足部壓力分佈較不平均，也因而更容易有腓骨肌腱疾患；此外反覆腳踝扭傷後、不穩定的腳踝，也比較容易產生腓骨肌腱疾患。

腓骨肌腱疾患有什麼症狀？

常見的腓骨肌腱疾患症狀包括：

• 站立或是走上坡時腳踝外側疼痛
• 外踝後側到足踝外側、沿著腓骨肌腱有壓痛，甚至紅腫熱
• 腳背向上或是足部外翻的動作會造成疼痛
• 若是嚴重的腓骨肌腱炎，不只活動，連腳踝被動外翻內翻都會疼痛
• 腳踝活動(特別是腳背向上、足部外翻)時「啪」一聲，感覺有東西滑過外踝

腓骨肌腱炎/撕裂/脫位怎麼診斷？

腓骨肌腱疾患透過病史詢問及理學觸診檢查就可以診斷，醫師原則上會使用肌肉骨骼超音波確認腓骨肌腱是發炎或者已經撕裂，並且以動態檢查確認是否有肌腱脫位的狀況。此外，腓骨肌腱疾患可能合併蹠骨的撕裂性骨折或是韌帶損傷，因此以超音波一併評估較為完整。

腓骨肌腱炎/撕裂/脫位的治療方法

• 藥物：短期使用非類固醇類消炎藥、乙醯胺酚等
• 物理儀器：熱療、電療及雷射等儀器可以幫助腓骨肌腱修復
• 徒手運動治療：治療師以手法放鬆腓骨肌腱及周邊肌腱韌帶，並且以運動治療，足踝穩定肌群
• 輔具：若有足弓問題，以適當鞋墊調整足部壓力
• 超音波導引注射治療：以超音波導引將增生藥物精準注射到腓骨肌腱發炎或撕裂處，若是脫位則注射到受傷的支持帶，加強腓骨肌腱的穩定性，使用的藥物包括高濃度血小板血漿（PRP）、高濃度葡萄糖等。2014年的臨床研究發現，以PRP注射治療腓骨肌腱疾患，可以促進肌腱癒合，並且長期的功能改善較佳。

腓骨肌腱的復健運動這樣做

結語

腓骨肌腱疾患是小腿外側或足踝外側疼痛相當常見的原因，以增生注射修復受損組織，並且以輔具及徒手運動訓練根本調整足踝穩定性及肌力，才能徹底解決腓骨肌腱疾患。

陳渝仁醫師的門診資訊

參考資料

1. Heckman DS, Gluck GS, Parekh SG. Tendon disorders of the foot and ankle, part 1: peroneal tendon disorders. Am J Sports Med. 2009 Mar;37(3):614-25
2. Park HJ, Cha SD, Kim HS, Chung ST, Park NH, Yoo JH, Park JH, Kim JH, Lee TW, Lee CH, Oh SM. Reliability of MRI findings of peroneal tendinopathy in patients with lateral chronic ankle instability. Clin Orthop Surg. 2010 Dec;2(4):237-43
3. Dallaudière B, Pesquer L, Meyer P, Silvestre A, Perozziello A, Peuchant A, Durieux MH, Loriaut P, Hummel V, Boyer P, Schouman-Claeys E, Serfaty JM. Intratendinous injection of platelet-rich plasma under US guidance to treat tendinopathy: a long-term pilot study. J Vasc Interv Radiol. 2014 May;25(5):717-23

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阿珠多年來習慣天天穿高跟鞋，不穿高跟鞋就覺得好像哪裡怪怪的。看著好多周邊的朋友都在跑步，阿珠決定也買雙跑鞋加入路跑的行列，跑的時候其實覺得鞋子有點緊，不過阿珠不以為意繼續跑。一週後，阿珠發現右腳後跟很痛，明顯比左邊紅腫，跑上坡或踮腳尖時特別痛。記得之前下背痛拖太久沒治療變成坐骨神經痛，阿珠擔心自己是不是阿基里斯腱受傷，決定這次第一時間就要就醫。復健科醫師檢查後跟阿珠說，她是「跟骨後滑囊炎」，而不是阿基里斯腱的問題，建議阿珠要調整穿鞋的習慣。

什麼是「跟骨後滑囊炎」？

滑囊就像緩衝墊，位於彼此會有相對移動的組織之間。例如在肌腱跟骨頭之間，讓肌腱活動時不會摩擦到骨頭。

跟骨後滑囊的位置，顧名思義在跟骨後方、跟骨跟阿基里斯腱之間，讓阿基里斯腱活動時不會摩擦跟骨，同時吸收走路時的衝擊力。當磨擦過度，例如活動過多或是穿太緊的鞋壓迫跟骨後滑囊，就可能造成「跟骨後滑囊炎」產生疼痛。由於位置相近，跟骨後滑囊炎常會跟阿基里斯腱撕裂或阿基里斯腱接骨點病變混淆，而肌肉骨骼超音波就是區分上述疾病的利器。

為什麼會有跟骨後滑囊炎？

跟骨後滑囊炎在運動愛好者及一般人都相當常見。常見的原因包括：

• 過度訓練，例如長跑
• 外傷
• 鞋子不合。穿高筒鞋運動或常穿高跟鞋，可改穿低筒跑鞋及減少穿高跟鞋的時間
• 扁平足的足弓塌陷，會拉扯跟骨後滑囊，較容易發生滑囊炎
• 若跟骨有凸起(Haglund’s deformity)，會使跟骨及阿基里斯腱之間的空間更小，使滑囊被夾擠而發炎

值得一提的是，跟骨後滑囊炎並不一定都是上述的物理性因素造成，部分跟風濕免疫疾病，例如痛風及類風濕關節炎等相關，超音波下的表現跟物理性因素造成的跟骨後滑囊炎不盡相同。

跟骨後滑囊炎有什麼症狀？

跟骨後滑囊炎常見的症狀包括：

• 後腳跟疼痛，特別是上坡時
• 踮腳尖更痛
• 後腳跟紅腫
• 跑步著地及踏出的瞬間特別痛

跟骨後滑囊炎的治療方法

治療跟骨後滑囊炎最重要的關鍵就是改善致病因素，例如過度運動、不穿不適合的鞋子等，才能維持治療的效果。

• 藥物：短期使用非類固醇類消炎藥
• 物理儀器：熱療、電療、雷射光療等儀器可以幫助跟骨後滑囊炎修復及加強局部循環
• 徒手運動治療：治療師以手法放鬆跟骨、阿基里斯腱及腳踝周遭筋膜軟組織
• 超音波導引注射治療：若是超音波發現跟骨後滑囊有積水，可以超音波導引將積水抽出，並且將消炎藥物精準注射到病灶；若合併周邊組織受傷撕裂，則可使用增生療法注射治療，藥物選項包括高濃度血小板血漿（PRP）、高濃度葡萄糖等

跟骨後滑囊炎的復健運動這樣做

結語

腳後跟疼痛很多人第一個想到的是阿基里斯腱病變，然而跟骨後滑囊炎其實相當常見，治療不難，但是要改變致病原因，例如更換不適合的鞋子或是調整運動的強度及頻率，才是根本脫離跟骨後滑囊炎的方法。

參考資料

1. Lyman J, Weinhold PS, Almekinders LC. Strain behavior of the distal achilles tendon: implications for insertional achilles tendinopathy. Am J Sports Med. 2004 Mar;32(2):457-61
2. Brukner P, Khan Karim. Clinical Sports Medicine. Ch.32. 3rd edition
3. Blankstein A, Cohen I, Diamant L, Heim M, Dudkiewicz I, Israeli A, Ganel A, Chechick A. Achilles tendon pain and related pathologies: diagnosis by ultrasonography. Isr Med Assoc J. 2001 Aug;3(8):575-8

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志明是補教業的明星老師，線上跟線下課程通包，每天站著教學及錄影的時間少說10個小時。近期忙到運動越來越少、飲食不正常，體重直線上升，志明發現除了褲子穿不下，腳底也痛了起來。

志明最近每天早上起床第一腳踩到地上都像是酷刑，之後慢慢好一些，但是站了一整天之後，回來的不是正直與善良，而是腳底痛。

志明再也受不了，趕緊掛了復健科門診，復健科醫師告訴志明，他得了「足底筋膜炎」！要控制體重、也不能再連續站那麼長的時間了，此外還發現志明有扁平足。志明心想：「我活到四十歲才知道自己有扁平足，那我不就白當兵了，哭哭…」

什麼是「 足底筋膜炎」？

「足底筋膜 (plantar fascia)」是從腳底的跟骨延伸到前足的纖維組織，強健又有彈性，因此就像是足底的緩衝墊，平時支撐身體的重量，在我們跳躍或是走在崎嶇的路面上時，也能吸收壓力。

如果長期過度使用、受力過大，日積月累的微小磨損，會造成足底筋膜的緻密纖維組織退化，並且增生出不夠強健的細胞。因此足底筋膜會增厚想幫忙，但可惜的是增厚的是不夠強壯、幫不上忙的組織。

如同髕骨肌腱炎不是肌腱發炎，足底筋膜炎不是筋膜「發炎」，實驗發現足底筋膜炎病人的足底筋膜主要是退化跟增生的細胞，其實沒有發炎細胞。因此醫學界普遍認為足底筋膜炎應該正名為「足底筋膜病變」，但是足底筋膜炎的名聲太過響亮，所以我們先用足底筋膜炎這個名詞。但是請記得，足底筋膜炎不是發炎，這牽涉到我們後續討論的治療方法。

足底筋膜炎經典的症狀有幾個：

• 早晨起來第一腳踩地劇痛，提醒你新的一天的到來
• 休息一陣子之後以為好多了，但一踩地就打回原形
• 工作活動時還好，但辛勤工作一天結束後，又開始痛提醒你它的存在

如果你有上述症狀，你很有可能有足底筋膜炎。

為什麼會有足底筋膜炎？

足底筋膜炎佔足部疾病的大宗，每100個人就有一個受其所苦。足底筋膜炎最常見於兩大族群：

• 40到60歲的中年族群，足底長期承受累積性的傷害，包括久站或是休閒運動，都會傷害足底筋膜。
• 年輕族群，主要跟運動有關，例如跑步、籃球、網球、芭蕾等等。

足跟承受身體1.1倍的重量，跑步時離地瞬間甚至要承受體重兩倍的重量，因此如果體重太重，對足底筋膜是很大的負擔。研究發現，體重過重 (BMI > 27)是足底筋膜炎最大的危險因子。

體重過重、久站、對足底有衝擊性的運動可能會造成足底筋膜炎很多人知道，但有兩件事情是常被忽略的：

• 足型

足跟到腳趾有一個重要的支撐構造稱為縱向足弓，而足底筋膜也是縱向足弓的一部分。如果你有扁平足或高足弓，表示縱向足弓的結構改變，會使足底筋膜的受力不均勻，長久對足底筋膜累積的微小傷害就會變成足底筋膜炎。很多人會說我的腳沒有很扁啊，明明還有看到足弓，而且我也有當兵啊！其實扁平足不是一個非黑即白的概念，有人確實很扁，有些人是要踩地才看得出是扁平足。不確定自己是不是扁平足嗎？請到復健科門診，我們細細端詳。

• 鞋子

鞋子的重要性常常被低估。不合腳或是支撐力不足的鞋子，不僅對我們沒有保護，還可能造成傷害。舉例來說，如果你是扁平足，需要的是有支撐力的鞋子，而不是踩下去軟軟很舒服的鞋子。有記憶鞋墊而且一凹就彎的鞋子一開始穿起來確實很舒服，但如果你是扁平足或高足弓，這種鞋穿久了反而會更不舒服，因為它只是順著你現有的腳型去貼合，沒辦法補你的不足。

看到這裡，有沒有覺得腳底痛其實藏著大學問？

一分鐘判斷是不是足底筋膜炎

1. 抓腳趾，將腳往腳背的方向拉，拉緊足底筋膜
2. 從足跟靠大腳趾側開始，沿著足底一路往大腳趾的方向按壓
3. 如果有痛點，就可能是足底筋膜炎

得了足底筋膜炎怎麼辦？

足底的疼痛不一定都是足底筋膜炎，復健科醫師會評估是不是其實是其他疾病，例如薦椎或周邊神經壓迫、肌腱炎、跟骨後滑囊炎等等。

肌肉骨骼超音波是檢查足底筋膜炎很好的工具，在復健科診間就可以即時檢查。超音波可以量測足底筋膜的厚度，厚度大於0.4公分就很可能是足底筋膜炎。此外超音波還能檢查足底筋膜的完整性，看是不是有撕裂或是組織退化的情形。在足底筋膜接到跟骨的地方，很多時候會看到骨刺，但先別驚慌，骨刺是細微創傷的結果，不是疼痛原因。研究發現，足底筋膜炎的病人常在另一腳也發現骨刺，但是沒有症狀，所以足底筋膜的骨刺是提醒我們，足底筋膜承受過度的壓力很辛苦，但骨刺本人不是造成我們疼痛的兇手。

X光檢查非必要，但若經過六週的保守治療而且沒有改善，就要考慮接受X光，甚至骨骼掃瞄評估是否有跟骨的壓迫性骨折。

上面提到足型跟鞋子的問題，如果不確定你的足型如何或是鞋子適不適合你的腳，請帶著你的腳跟常穿的鞋子到診間，讓復健科醫師幫你評估。

足底筋膜炎的治療方法

足底筋膜炎若適當治療不會變成終身的困擾，統計來說，9成以上的病人經過保守治療可以痊癒，但通常要花六個月到一年的時間。原則上發病6週內治療效果較好，如果拖著變成慢性，治療的效果較難預期，所以請不要放棄治療，救救你的足底筋膜：

• 急性期：疼痛難耐，做上面的快速檢查動作確認疼痛部位後冰敷。一次15 ~ 20分鐘，一天3 ~ 4次。
• 非類固醇消炎止痛藥：消炎藥常用於短期止痛，聰明的你應該有想到，既然足底筋膜炎不是發炎，那消炎藥有效嗎？研究告訴我們，效果確實不好，只能暫時緩解疼痛。建議不要使用超過2 ~ 3週，還是要把根本的原因處理掉。
• 生活型態調整：「減重」是最重要的一環，低標是BMI < 27。此外，久站的時間要減少，對足底有衝擊性、需要全力跳躍的運動也要減少，否則邊治療邊受傷，很難完全痊癒。
• 鞋子：有足弓支撐而且足跟部位堅固的鞋子比較好；此外在室內也不要赤腳走路，也不要穿一般室內拖，可以選擇例如Crocs這類較為堅固的鞋子或涼鞋。起床踩地的第一腳不要直接著地，踩在鞋子上會比較沒那麼痛。
• 鞋墊：根據足型作量身定做的鞋墊，是矯正足底受力最簡單的方法，例如你是扁平足，將足弓墊高，足底筋膜承受的重量就可以分散出去。除了足弓，通常足底筋膜炎的人還會有其他的足型問題，多半可以透過鞋墊矯正。
• 物理儀器復健治療：治療用超音波、低能量雷射、電療、熱療等儀器有止痛或加速組織修復的效果。
• 體外震波：最大的優點是無侵入性，讓能量穿透表皮直達受傷的組織，促進修復，施打的發數與強度及頻率由醫師依臨床狀況建議。足底筋膜炎一般需要施打至少3次、一次至少2,000發。施打震波時的疼痛很難避免，是種深入骨頭的痠痛，畢竟打入的能量很高。效果上，研究指出體外震波的短期止痛效果比不上類固醇注射，但是長期來說對於疼痛跟功能改善都比較好。體外震波跟市面上的按摩槍有什麼不一樣？大概就像法拉利跟國產車有什麼不一樣是類似的概念。
• 超音波導引注射：經由超音波導引，復健科醫師可以精準注射、治療患處：

1. 類固醇：可以快速緩解疼痛，但是長期來說對組織反而有害，因為類固醇對發炎疾病有效，但足底筋膜炎基本上是受傷退化，而不是發炎。如果痛到受不了時可以考慮類固醇注射暫時度過難關，但要跟醫師好好討論利弊，最差的情況是造成組織脆化，甚至足底筋膜斷裂。
2. 高濃度葡萄糖：利用高濃度葡萄糖刺激足底筋膜自我修復，優點是對身體不會有任何傷害，但理論上效果比起PRP會差些，且通常需要治療不只一次。
3. 高濃度血小板血漿 (Platelet-rich plasma, PRP)：相較於高濃度葡萄糖是刺激組織自我修復，PRP更進一步，直接將生長因子送到需要修復的組織。我跟林口長庚復健科的醫師們2019年發表在美國復健醫學期刊的統合研究發現，PRP對於足底筋膜炎的止痛及功能改善長期效果都顯著比類固醇更好，因此以PRP治療足底筋膜炎長期而言，絕對是比類固醇更好的選擇。我們的研究成果還是當期期刊的總編輯精選 (Editor’s choice)，並且作為美國醫師的繼續教育內容，算是小小的為台灣爭點光。
4. 羊膜/絨毛膜萃取物：羊膜/絨毛膜萃取物是較新的治療方法，富含胎膜中萃取出的生長因子、膠原蛋白、細胞激素等促進組織修復的物質。跟PRP最大的差別在於，年紀較大的人，自體PRP內含的生長因子及修復物質比不上年輕人，可能會影響治療效果，而羊膜/絨毛膜萃取物來自初生嬰兒的胎盤，因此生長因子跟營養物質不成問題，而胎膜是母體跟嬰兒之間的橋樑，自然沒有抗原排斥的問題，因而不用擔心異體組織的排斥。有研究發現，單次的羊膜/絨毛膜萃取物注射對於足底筋膜炎的疼痛及功能都有改善。

• 手術：在各種保守治療效果越來越好的今天，足底筋膜炎極少會需要手術，除非治療6 ~ 12個月還是沒有改善，才會評估是否需要手術。

足底筋膜炎的復健運動

足底筋膜炎的居家復健運動主要著重在足底、小腿肌肉伸展，以及腳踝跟腳趾活動，要提醒的是，復健運動的原則都是不要做到覺得疼痛，大概有些緊繃痠痛感就好。逐一介紹如下：

• 足底筋膜伸展

1. 坐在椅子上，疼痛的腳做翹二郎腿姿勢
2. 手抓疼痛腳的腳趾根部，往腳踝的方向拉，拉到感覺足弓緊繃
3. 維持10秒鐘，然後休息10秒鐘，一個循環做10次，一天做3個循環

• 小腿肌肉伸展及肌力訓練

1. 坐在地上，腳打直，上半身直立
2. 用彈力帶或毛巾一端繞過腳底，一端由兩手抓著
3. 手拉彈力帶或毛巾，將腳往身體方向拉到足底緊繃，維持10秒鐘，休息10秒鐘
4. 腳往腳底的方向踩，像是踩油門的動作，維持10秒鐘，休息10秒鐘
5. 上述動作一個循環做5次，一天做3個循環

• 足踝活動度訓練

腳伸直，腳往下壓像是自由式打水的腳，足踝在空中畫圈10秒鐘，然後休息10秒鐘，一個循環做10次，一天做3個循環。

• 腳趾肌力訓練

腳趾抓地上的毛巾，反覆做抓毛巾、鬆開的動作，持續1 ~ 2分鐘，一天做3次。

• 腳跟提起

1. 疼痛的腳在階梯邊緣，腳的後半部懸空單腳站立
2. 身體重量放下，讓疼痛腳的後半部下沉比前半部低，維持2秒鐘
3. 疼痛腳出力撐起身體，讓疼痛腳的後半部抬起比前半部高，維持2秒鐘
4. 一個循環做6次，一天做3個循環