什麼是「後十字韌帶」？

前後十字韌帶前後交叉，型態上就像一個「X」。後十字韌帶由大腿股骨末端的外前側延伸到小腿脛骨近端的後側，主要功能是避免小腿相對於大腿向後位移，此外也抵抗膝蓋膝蓋外翻、內翻及外轉的壓力。

相較於知名度很高的前十字韌帶，後十字韌帶比較少被提起，原因是後十字韌帶比前十字韌帶厚實，強度幾乎是前十字韌帶的兩倍，因此比較少受傷，此外後十字韌帶受傷對膝蓋穩定性、周邊結構的影響也比前十字韌帶低，但並不代表後十字韌帶受傷不重要唷。

後十字韌帶為什麼會受傷？

後十字韌帶受傷的治療方法

後十字韌帶的損傷原則上以保守治療為主，主要是後十字韌帶自我修復能力較強，但修復的同時可能伴隨相對鬆弛的韌帶張力，因此後續的運動訓練相當重要。下面是後十字韌帶受傷的治療方法：

• 藥物：短期使用非類固醇類消炎藥(NSAID)或乙醯胺酚(acetaminophen)
• 物理儀器：熱療、電療、雷射光療等儀器可以幫助修復及加強局部循環
• 徒手運動治療：治療師以手法放鬆膝關節周遭筋膜軟組織，並且檢查是否合併相關肌群的不穩定/肌力不足，以運動治療強化相關肌群，特別是膝蓋的伸展肌群
• 超音波導引注射治療：若是超音波發現膝關節或韌帶積水/積血造成症狀，應儘早以超音波導引將積水抽出；若有前後十字韌帶、膝內側副韌帶或半月板撕裂，則可以增生療法注射治療，藥物選項包括高濃度血小板血漿（PRP）、生物活性因子療法（Bioactive Molecules）高濃度葡萄糖等
• 手術：急性後十字韌帶受傷合併半月板或周邊軟組織受傷且活動度過大、慢性後十字韌帶受傷合併加速減速的不穩定且活動度過大，就需考慮開刀修復

後十字韌帶受傷的復健運動這樣做

後十字韌帶受傷的復健運動重點在於膝關節及近端遠端關節周邊的肌力及穩定協調訓練，例如膝關節的伸肌，建議在治療師協助下進行，示範動作如下圖。

結語

後十字韌帶受傷並不少見，少數斷裂合併周邊軟組織受損及嚴重不穩定症狀的狀況需要開刀，多數後十字韌帶受傷可以透過保守治療，包括復健、增生注射治療、徒手運動治療強化周邊肌群強度及穩定性，多數人可以在2 ~ 8週左右逐漸恢復喜歡的運動。

動作示範指導：
仁生復健科診所 李承龍 物理治療師
仁生復健科診所 黃琦溱 物理治療師

參考資料

1. Bernhardson AS, DePhillipo NN, Daney BT, Kennedy MI, Aman ZS, LaPrade RF. Posterior Tibial Slope and Risk of Posterior Cruciate Ligament Injury. Am J Sports Med. 2019 Feb;47(2):312-317
2. LaPrade CM, Civitarese DM, Rasmussen MT, LaPrade RF. Emerging Updates on the Posterior Cruciate Ligament: A Review of the Current Literature. Am J Sports Med. 2015 Dec;43(12):3077-92

什麼是「前十字韌帶」？

膝關節由四條重要的韌帶負責穩定：內側及外側副韌帶避免大腿股骨及小腿脛骨的內外側移動，前後十字韌帶則可避免膝關節的前後位移以及旋轉。

前後十字韌帶前後交叉，型態上就像一個「X」，因此得名。前十字韌帶是四條韌帶中最重要的穩定韌帶，也是最容易受傷的韌帶。據統計，美國一年新發生20萬個前十字韌帶受傷的患者。前十字韌帶分為兩束：內前束避免大腿跟小腿的前後位移，例如踢球動作可以拉住小腿而不會過度往前；外後束則避免膝關節過度旋轉。

前十字韌帶為什麼會受傷？

前十字韌帶受傷通常來自運動或是意外撞擊扭挫傷。羽球、籃球、滑雪、足球等運動都很常見，常見造成受傷的動作包括：

• 快速變換行進方向
• 突然停下
• 快速跑動突然停下急停
• 空中落地時著地不穩
• 直接撞擊

研究發現，女性前十字韌帶受傷的比例比男性高，原因可能是神經肌肉控制、骨盆到下肢的排列以及雌激素等因素。

值得一提的是，臀中肌及比目魚肌可以協助膝蓋穩定而減少前十字韌帶的壓力，因此訓練相關肌群可以保護前十字韌帶降低受傷風險。

前十字韌帶受傷有什麼症狀？

前十字韌帶受傷常見的症狀包括：

• 受傷當下聽到「啪」ㄧ聲，接著感覺膝蓋深層疼痛
• 膝蓋腫痛
• 走路不順，甚至跛行
• 膝蓋活動度受限
• 膝關節周圍疼痛
• 走路快一些覺得膝蓋不穩定，像膝蓋跑掉的感覺

如何檢查前十字韌帶受傷？

前十字韌帶受傷常會合併內側副韌帶及內側半月的受傷，因此會透過理學檢查及超音波檢查相關軟組織，並且確認是否有關節積液需要抽吸治療。若需要更確定深部軟組織的結構，或者確認半月板及軟骨等組織的受損狀況，會視情況安排核磁共振(MRI)檢查。

前十字韌帶受傷的治療方法

前十字韌帶受傷的處理方式須通盤考量，包括病人的年紀、活動強度需求(勞力工作或是辦公室上班族)、運動程度(職業球員或是一般運動愛好者)、受傷程度以及周邊組織的穩定性，處理方式包括：

• 藥物：短期使用非類固醇類消炎藥(NSAID)或乙醯胺酚(acetaminophen)
• 物理儀器：熱療、電療、雷射光療等儀器可以幫助修復及加強局部循環
• 徒手運動治療：治療師以手法放鬆膝關節周遭筋膜軟組織，並且檢查是否合併相關肌群的不穩定/肌力不足，以運動治療強化相關肌群，例如強化比目魚肌及臀中肌、減少股四頭肌及腓腸肌對前十字韌帶的壓力
• 超音波導引注射治療：若是超音波發現膝關節或積水/積血造成症狀，應儘早以超音波導引將積水抽出；若有前十字韌帶、膝內側副韌帶或半月板撕裂，則可以增生療法注射治療，藥物選項包括高濃度血小板血漿（PRP）、生物活性因子療法（Bioactive Molecules）高濃度葡萄糖等
• 手術：前十字韌帶的手術標準並不是撕裂或斷掉就一定要開刀，要整體考量膝關節的不穩定程度、相關的周邊組織受損(半月板及韌帶)、病患的活動強度需求以及保守治療的效果，建議與醫師詳細討論

前十字韌帶受傷的復健運動這樣做

前十字韌帶受傷的復健運動重點在於膝關節周邊的肌力及穩定協調訓練，建議在物理治療師協助下進行，示範動作如下圖。

結語

這個運動風氣盛行的年代，前十字韌帶受傷，包括撕裂或斷裂都相當常見，只要及時診斷治療，多數人可以回歸運動場域，也避免前十字韌帶損傷後的膝蓋不穩定，造成膝關節退化的風險。

動作示範指導：

小蘇假日的休閒活動是直排輪及足球，近期迷上三鐵，不時會去路跑，有時還會去跑山。

這幾個星期，小蘇發現跑步時足踝外側會疼痛，時不時腫脹，而且感覺有東西滑過腳踝內側。小蘇印象中沒有腳踝扭到，但是疼痛似乎有越來越嚴重的趨勢。小蘇想起之前復健科醫師提醒過她是高足弓，運動強度較高時要注意腓骨肌腱受傷。小蘇連忙到復健科就診，醫師用超音波檢查後，告訴小蘇她的腓骨肌腱撕裂，建議休養並且接受增生療法注射治療，小蘇很懊惱，到底自己的訓練出了什麼問題？這個賽季會不會報銷？

什麼是「腓骨肌群/肌腱」？

腓骨肌群包括腓骨長肌(peroneus longus)及腓骨短肌(peroneus brevis)，是足踝外側重要的肌群，負責蹠屈(腳踩地)、足部外翻(腳底向外)及足踝關節活動的穩定性。

腓骨肌群起源於小腿外側，繞過外踝(腳踝外側的凸起)後，腓骨短肌的肌腱接在第五蹠骨的基部，腓骨長肌則是繞過腳底接在第一蹠骨及楔形骨。

為什麼會有腓骨肌腱疾患？

腓骨肌群負責腳踩地的起始動作及足踝穩定，相當容易被過度使用。腓骨肌腱在繞過外踝處的上下有支持帶包覆以維持穩定性，然而若遭受外傷、使用過度或是腓骨肌腱下方的骨槽(groove)太淺，就可能使包覆肌腱的肌腱受損、肌腱受傷撕裂，或是肌腱脫位，統稱為腓骨肌腱疾患(peroneal tendon disorder)。

除了外傷，會造成腓骨肌腱疾患者主要是會對腓骨肌腱造成過度壓力的活動，包括：

• 跑上坡、或是不平的地面
• 會快速變換角度的運動，例如足球、籃球
• 直排輪，特別若是穿著不合腳的裝備

研究顯示，高足弓會使足部壓力分佈較不平均，也因而更容易有腓骨肌腱疾患；此外反覆腳踝扭傷後、不穩定的腳踝，也比較容易產生腓骨肌腱疾患。

腓骨肌腱疾患有什麼症狀？

常見的腓骨肌腱疾患症狀包括：

• 站立或是走上坡時腳踝外側疼痛
• 外踝後側到足踝外側、沿著腓骨肌腱有壓痛，甚至紅腫熱
• 腳背向上或是足部外翻的動作會造成疼痛
• 若是嚴重的腓骨肌腱炎，不只活動，連腳踝被動外翻內翻都會疼痛
• 腳踝活動(特別是腳背向上、足部外翻)時「啪」一聲，感覺有東西滑過外踝

腓骨肌腱炎/撕裂/脫位怎麼診斷？

腓骨肌腱疾患透過病史詢問及理學觸診檢查就可以診斷，醫師原則上會使用肌肉骨骼超音波確認腓骨肌腱是發炎或者已經撕裂，並且以動態檢查確認是否有肌腱脫位的狀況。此外，腓骨肌腱疾患可能合併蹠骨的撕裂性骨折或是韌帶損傷，因此以超音波一併評估較為完整。

腓骨肌腱炎/撕裂/脫位的治療方法

• 藥物：短期使用非類固醇類消炎藥、乙醯胺酚等
• 物理儀器：熱療、電療及雷射等儀器可以幫助腓骨肌腱修復
• 徒手運動治療：治療師以手法放鬆腓骨肌腱及周邊肌腱韌帶，並且以運動治療，足踝穩定肌群
• 輔具：若有足弓問題，以適當鞋墊調整足部壓力
• 超音波導引注射治療：以超音波導引將增生藥物精準注射到腓骨肌腱發炎或撕裂處，若是脫位則注射到受傷的支持帶，加強腓骨肌腱的穩定性，使用的藥物包括高濃度血小板血漿（PRP）、高濃度葡萄糖等。2014年的臨床研究發現，以PRP注射治療腓骨肌腱疾患，可以促進肌腱癒合，並且長期的功能改善較佳。

腓骨肌腱的復健運動這樣做

結語

腓骨肌腱疾患是小腿外側或足踝外側疼痛相當常見的原因，以增生注射修復受損組織，並且以輔具及徒手運動訓練根本調整足踝穩定性及肌力，才能徹底解決腓骨肌腱疾患。

陳渝仁醫師的門診資訊

參考資料

1. Heckman DS, Gluck GS, Parekh SG. Tendon disorders of the foot and ankle, part 1: peroneal tendon disorders. Am J Sports Med. 2009 Mar;37(3):614-25
2. Park HJ, Cha SD, Kim HS, Chung ST, Park NH, Yoo JH, Park JH, Kim JH, Lee TW, Lee CH, Oh SM. Reliability of MRI findings of peroneal tendinopathy in patients with lateral chronic ankle instability. Clin Orthop Surg. 2010 Dec;2(4):237-43
3. Dallaudière B, Pesquer L, Meyer P, Silvestre A, Perozziello A, Peuchant A, Durieux MH, Loriaut P, Hummel V, Boyer P, Schouman-Claeys E, Serfaty JM. Intratendinous injection of platelet-rich plasma under US guidance to treat tendinopathy: a long-term pilot study. J Vasc Interv Radiol. 2014 May;25(5):717-23

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什麼是「脛後肌腱」？

脛後肌(Tibialis posterior)起源於脛骨後外側，穿過小腿後側肌群，繞過脛骨內踝(腳踝內側明顯隆起的突出)，主要的脛後肌腱(註：肌肉的末端就是肌腱)接在腳踝內側的舟狀骨，部分脛後肌腱持續前行，接在第二到第四蹠骨及足部的楔骨(cuneiform)及骰子骨(cuboid)。

脛後肌的作用是讓足部做出內翻及向下踩的動作，更重要的是維持內側足弓的動態平衡。脛後肌收縮時能將內側足弓拉起，讓中足後足成為一個穩定的結構，並且讓腓腸肌在步行時更為省力。

為什麼會有脛後肌腱炎？

脛後肌腱就是脛後肌的最末端，接在骨頭的部分。據統計，約3 ~ 10%的人有脛後肌腱炎。脛後肌腱炎的主要成因是長期承受過大的力量，造成微小創傷的累積。此外，脛後肌腱在腳踝內側轉了90度的彎，讓肌腱承受較大的壓力，而此區域的血液循環又相對不好，故容易產生肌腱炎。

要特別一提的是，扁平足的是脛後肌腱炎的高度危險因子，而且互為因果。扁平足的內側足弓塌陷，使脛後肌腱被向下拉離原本的位置，而脛後肌腱負責內側足弓的穩定，一旦受傷又會使足弓的穩定性更差。

其他造成脛後肌腱炎的危險因子包括：

• 副舟狀骨，意思是天生多一塊舟狀骨，使脛後肌腱附著處不穩定，影響功能
• 體重過重
• 運動愛好者
• 韌帶鬆弛
• 受過傷，例如腳踝骨折
• 使用類固醇

脛後肌腱炎有什麼症狀？

有脛後肌腱炎的人通常會在腳踝內側，一直到足部內側疼痛，範圍就像在內踝後方繞一圈。一開始是動了就痛，暖身後好些，但持續活動會繼續痛，疼痛通常跟活動有關。常見症狀包括：

• 用腳趾站立會痛
• 上下樓梯、走在不平的地面會痛
• 足部內側的舟狀骨會明顯突出，影響穿鞋子
• 難以單腳踮腳尖
• 平衡感不佳
• 跛行

什麼是「脛後肌腱失能」？

當脛後肌腱炎嚴重到影響原本的功能，就可能造成脛後肌腱失能，將壓力轉嫁到周邊肌腱韌帶軟組織。現在的觀念是，脛後肌腱炎/脛後肌腱病變/脛後肌腱失能，可以視為同一件事，畢竟肌腱發炎或病變，確實會影響原本應該有的功能。脛後肌腱失能可以分為三級：

• 第一級：肌腱受傷但尚未影響功能
• 第二級：肌腱受傷撕裂而且影響功能，影響足部結構
• 第三級：足部結構變形，造成周邊組織退化
• 第四級：踝關節退化

脛後肌腱炎的治療方法

• 藥物：短期使用非類固醇類消炎藥(NSAID)或乙醯胺酚(acetaminophen)
• 物理儀器：熱療、電療、雷射光療等儀器可以幫助脛後肌腱修復及加強局部循環
• 輔具：使用鞋墊支撐，減少脛後肌腱受到的壓力
• 徒手運動治療：治療師以手法放鬆脛後肌腱及足踝周遭筋膜軟組織，並且檢查是否合併踝關節的不穩定/肌力不足，以運動治療強化相關肌群
• 超音波導引注射治療：若是超音波發現脛後肌腱周邊或踝關節積水，可以超音波導引將積水抽出，並且將消炎/增生藥物精準注射到病灶；若脛後肌腱明顯撕裂，則可使用增生療法注射治療，藥物選項包括高濃度血小板血漿（PRP）、高濃度葡萄糖等
• 手術：若副舟狀骨是持續性脛後肌腱的原因，則會考慮手術將副舟狀骨切除

脛後肌腱炎的復健運動這樣做

美美的新工作需要穿高跟鞋跑業務，一天走上7~8個小時是常態，最近忙得連運動的時間都沒有。這天為了趕公車小跑了一下，突然聽到「啪」一聲，之後覺得小腿一陣劇痛，走路都有困難。美美趕緊到復健科門診，醫師用超音波檢查後告訴美美她的腓腸肌撕裂而且有積血，最好儘快抽吸出來。美美想起大學瘋狂打網球的時期，有一次是比賽到一半小腿劇痛，那時醫師說是小腿肌肉撕裂，也就是「網球腿」。但自己最近都沒什麼運動，怎麼會突然小腿肌肉撕裂呢？

小腿肌肉拉傷、網球腿、小腿肌肉撕裂怎麼區分？

小腿後方肌群包括：腓腸肌、比目魚肌、膕肌及蹠肌，主要負責腳踝活動、踮腳尖的動作。需要小腿出力快速將腳蹬出的運動都可能造成小腿肌肉拉傷，尤其是需要快速轉換行進方向的運動，例如跑步、網球、羽球、籃球等。然而不只運動會造成小腿肌肉受傷，長期不良姿勢，例如穿高跟鞋走路，或者體重過重，也都可能使小腿肌肉拉傷。

小腿肌肉拉傷常見於暖身不足或是已經累積過度疲勞的狀況，研究顯示20%小腿拉傷的患者在受傷之前就偶爾有小腿痠脹緊繃的感覺，暗示可能當時小腿肌群已經過度疲勞。除了運動強度高且頻繁的年輕運動員，研究發現40 ~ 70歲的男性運動愛好者反而小腿拉傷的比例更高，原因可能是肌力相對不足及之前有過小腿的舊傷。

較嚴重的小腿肌肉拉傷可能造成肌肉撕裂，膝蓋打直時做彎曲腳踝出力的動作常造成小腿肌肉撕裂。最常撕裂的小腿肌肉是腓腸肌及比目魚肌：

• 腓腸肌：腓腸肌撕裂常見於起跳或衝刺的瞬間，因此通常是急性傷害。腓腸肌撕裂（特別是腓腸肌的內側頭）常見於網球選手，因此俗稱「網球腿」。
• 比目魚肌：比目魚肌撕裂常見於膝蓋及腳踝同時處於彎曲狀態下的出力，例如跳躍狀態落地的瞬間及步行/跑步上坡。比目魚肌撕裂通常跟長期疲勞累積的傷害有關，例如長跑愛好者。一個比目魚肌撕裂常見的情境是，長跑到最後的上坡時突然小腿劇痛，就可能是比目魚肌撕裂。

小腿肌肉拉傷或撕裂有哪些症狀？

若有下列狀況就可能是小腿肌肉拉傷或撕裂，建議儘速就診。

• 聽到「啪」一聲，之後小腿像被踢到一般劇痛
• 無法將重量放在受傷側的腳，腳尖著地比較舒服
• 腳背向上會覺得疼痛
• 小腿抽痛
• 小腿外觀腫脹，甚至出現瘀血
• 小腿肌肉拉傷/撕裂怎麼辦？

若疑似小腿肌肉拉傷或撕裂，當下小腿過度疼痛可使用拐杖，並且讓腳跟高於腳尖。急性期可冰敷15 ~ 20分鐘減緩腫脹，搭配止痛藥物紓緩症狀，將患部適度加壓可降低之後產生血塊的機率。

復健科醫師會以超音波評估小腿肌肉拉傷或撕裂的程度，若有積血則可能以超音波導引將血塊抽吸出來，並且搭配高濃度血小板血漿（PRP）注射，促進撕裂的肌肉修復。肌肉修復的過程中，宜持續以超音波追蹤復原程度，作為後續復健運動的指引。

值得一提的是，小腿疼痛不一定都是小腿肌肉受傷，醫師還會評估是否有其他可能的病因，包括阿基里斯腱撕裂、撕裂性骨折、周邊神經壓迫或是深部靜脈栓塞等。

小腿肌肉拉傷/撕裂的復健運動這樣做

許多人肌肉拉傷就會想先伸展一下肌肉，甚至伸展到疼痛的程度，覺得可以幫助肌肉復原。其實肌肉撕裂傷在初期不應該做伸展運動，可能會影響肌肉的修復過程。小腿肌肉拉傷/撕裂的復健運動原則上可以分成三階段，要注意實際的復健進展因人而異，請與你的醫師及治療師團隊討論自己的復健運動進度。

• 第一階段（1 ~ 3週）

若能走路不跛行，便開始拿掉拐杖正常走路，一天三次、每次10分鐘。踮腳尖若不會痛，則可以做肌力訓練如下：

• 第二階段（1 ~ 6週）

可在平面輕鬆跑、騎單車或飛輪。肌力訓練可以做小腿的離心訓練，示意圖如下：

• 第三階段（6週之後）

逐漸加強跑步的時間及速度，強化平衡及穩定性。小腿肌肉撕裂一般需要8 ~ 12週才能完全回到原本的運動狀態。

結語

小腿肌肉拉傷或撕裂相當常見，運動愛好者常肇因於暖身不足或是累積過度疲勞；一般人即使不運動，也可能因為體重過重或是長期不良姿勢例如長時間穿高跟鞋，造成小腿肌肉拉傷甚至撕裂傷。小腿肌肉拉傷或撕裂並不可怕，及早診斷治療、擬定復健計畫，依然可以回到運動場上奔跑。