疼痛治療：點將錄 – 仁生復健科診所

疼痛治療醫師第三隻眼—談超音波導引注射

2022.6.7

時過境遷的明日黃花

筋骨痠痛、肌肉緊繃、肩膀疼痛，很多人直覺想到：「是不是應該做X光檢查，看骨頭有沒有出問題？」

事實上，受關節肌肉疼痛所苦的病患，多數沒有傷及骨頭！反而是關節週遭的肌筋膜、肌腱韌帶或是神經出問題，進而造成疼痛。

而大家熟知的X光檢查，其實並不能直接檢查出肌腱韌帶或是神經的問題。過往的診斷及治療，很多時候是憑著醫師的經驗。

記得住院醫師時期常看前輩摸一下病人的身體就下針，確實也針到痛除。然而我常常心想，前輩們累積了數十年的經驗所以可以下針如有神，我要怎麼快速提升自己的能力、解除病人的疼痛呢？

不斷進步的醫學

肌肉骨骼超音波是透過聲波穿透組織反射成像，顯示關節肌肉肌腱及神經的狀況。

就像內科醫師使用聽診器聽診，致力疼痛治療的復健科醫師透過超音波，從黑與白之間的奧秘(註：肌肉骨骼超音波的影像是以黑與白兩色呈現)，診察關節、肌肉、韌帶及神經的狀況。

超音波從1950年代就已經開始應用於醫療領域，並不是新奇的技術，然而過往的肌肉骨骼超音波因為顯像技術不盡完善，而常常無法明確診斷、有時候需要加上醫師想像力。

肌肉骨骼超音波的顯像技術近年來飛速發展，讓醫師可以更準確的診斷及治療。如果說聽診器是內科醫師的三隻手，肌肉骨骼超音波，可以說是致力疼痛治療復健科醫師的第三隻眼。

改變成真：超音波導引注射

超音波導引注射，其實就是當年想給病人最好疼痛治療的我，最好的答案。隨著肌肉骨骼超音波顯像的改善，學界關於超音波導引注射的研究不斷演進，甚至改變了很多行之有年的治療方法。腕隧道症候群的成因是因為正中神經被壓迫，過去的標準治療方法是類固醇注射或是開刀，近年研究發現，在超音波導引下，將葡萄糖水注射到正中神經周圍做神經解套術，讓被沾黏擠壓的正中神經解除束縛，治療效果比起傳統的類固醇注射更好也更持久，而副作用幾乎是沒有。

這樣的進步是讓人振奮的，作為醫師，能有更好的武器幫病人解除疼痛，其實是很開心的，同時也慶幸自己在這個時代行醫，跟著時代浪潮一起前進。

讓證據說話：超音波導引注射真的比較好嗎？

有研究比較超音波導引注射vs.手感找病灶注射兩種方法治療肌腱炎，結論是超音波導引注射對疼痛緩解的效果好很多！因此超音導引注射就像天山雪蓮，精進研究後可以快速提升內力，也減少從病人身上試誤學習、讓病人少受罪。

超音波導引注射比徒手打針的效果好很直覺，然而如果把超音波導引注射跟行之有年的X光透視導引注射(Fluoroscope-guided injection)比較呢?

以腰椎神經根注射為例，研究顯示，超音波導引注射可以達到跟X光透視導引注射類似的效果。

也許你覺得，只是跟別的治療方法效果差不多，有什麼好說嘴的！但是請注意，X光透視導引注射通常是在手術室執行，同時病人還要接受X光輻射。

此外，機動性的差異很大，既然X光透視導引注射是在手術室執行，通常需要另外安排時間治療，也許下週、也許下個月，那現在真的很痛怎麼辦？還要繼續忍耐嗎？

超音波導引注射的機動性就大很多，復健科醫師的診間通常會配置超音波，確定病灶後，如果要執行超音波導引注射，只要解釋後病人同意，當次門診就可以執行，我常跟受下背痛或膝蓋疼痛所苦的病人笑說：「等等處理完，你就可以開心地走出這個診間了！」

當然不太可能一次治療就完全解除疼痛，但很多時候，超音波導引注射確實可以快速的先幫病人度過最痛苦的時期，也才能進入後續的物理治療及運動訓練。

然而要注意的是，超音波有它的侷限，還是有些區域無法清楚顯像，導引注射就會有難度，例如頸部的硬膜上注射，使用X光透視導引還是比較安全的。因此，接受注射前請詳閱公開說明書，與你的醫師仔細討論唷！

三十分鐘還是三分鐘？

有個故事是這樣的，小明找鎖匠開鎖，鎖匠A努力的滿頭大汗、忙了三十分鐘終於把鎖打開了，小明覺得鎖匠A很辛苦，於是開心地付了費用。又有一次，小明找了另一個鎖匠B開鎖，鎖匠B花了三分鐘就把鎖打開了，小明覺得鎖匠B才花三分鐘就要收這麼高的費用，真的是搶劫。

你如果被鎖在門外，會想要找鎖匠A還是鎖匠B呢？

每個人的時間都有限，疼痛也是真實的。

對復健科醫師來說，多數疼痛都有背後的問題，我們希望盡快解除病人的疼痛，才能進入下一個階段的復健及運動訓練，處理根本性的問題。

超音波導引注射因使用的針劑不同，有時候會需要自費治療，這也是醫師的無奈。其實，如果只是要追求利益，病人的疼痛一直拖著反覆看診，對醫療院所的利益才更大(糟了，不小心說太多了)。

記得聽過前輩感嘆的說：「有病人在別的地方做了好久的復健都沒有好，我幫他注射了一次就好，雖然是自費治療，其實前面幫他做了好久無效復健的院所賺的錢還比較多⋯⋯。」

真正的醫師治療病人不會著眼於利益，而是怎麼做才能使病人恢復得更快、更好。健保跟自費醫療各有好處，並不是健保就一定差、自費就一定好。

跟你的醫師好好討論，找出最適合的治療計劃，才是最重要的事。

仁仁好關鍵

1. 受關節肌肉疼痛所苦的病患，多數沒有傷及骨頭！反而是關節週遭的肌筋膜、肌腱韌帶或是神經出問題
2. 超音波如同復健科醫師的第三隻眼，能讓醫師更精確診斷、更精準的將藥物注射到病灶
3. 健保與自費治療各有好處，請跟你信任的醫師好好討論治療計畫

參考資料

Jobe, F. W., & Pink, M. (1993). Classification and Treatment of Shoulder Dysfunction in the Overhead Athlete. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 18(2), 427–432. https://doi.org/10.2519/jospt.1993.18.2.427
Yiannakopoulos, C. K., Megaloikonomos, P. D., Foufa, K., & Gliatis, J. (2019). Ultrasound-guided versus palpation-guided corticosteroid injections for tendinosis of the long head of the biceps: A randomized comparative study. Skeletal Radiology, 49(4), 585–591.
Gofeld, M., Bristow, S. J., Chiu, S. C., McQueen, C. K., & Bollag, L. (2012). Ultrasound-Guided Lumbar Transforaminal Injections. Spine, 37(9), 808–812.

增生療法全解析：高濃度血小板血漿, 羊膜/絨毛膜萃取物, 生長因子凍晶,高濃度葡萄糖

2022.6.27

「增生療法 (prolotherapy)」近年來知名度迅速上升，受肌肉骨骼關節疼痛所苦的患者一定聽聞過增生療法，然而坊間關於增生療法的鄉野奇談所在多有；另一方面，由於增生療法屬於自費項目，偽裝成衛教文章的商業廣告更是不勝枚舉，以下介紹增生療法的前世今生，希望讓考慮接受增生療法的你，對增生療法多一些認識。

什麼是增生療法？

增生療法是以局部注射的方式，刺激身體的組織修復，達到「增」加「生」長的結果。有點難懂對不對，我們換個方式說。

打個比方，房子漏水可能持續很久沒有被發現，直到有天你覺得水費帳單比隔壁鄰居高出不少，於是徹底檢查屋子，終於發現了漏水的管線，因此想方設法找水電師傅來修理管線。漏水的管線就像是受傷的組織，會造成疼痛(水費帳單)，發現漏水的管線之後，你自己不會修理，於是想透過各種方法(增生療法)請師傅(修復因子)來抓漏，希望下個月的水費帳單可以回到正常。

增生療法的過去

增生療法的歷史可以追溯到西元前十四世紀的埃及，埃及人使用灼熱的鐵治療腿受傷無法活動的動物，就是透過人為的傷害去誘發身體的自我修復機制。

現代增生療法的科學化，奠基於二十世紀中葉，George Hackett醫師發現許多因外傷接受手術的病人，雖然手術成功，但仍受慢性疼痛之苦，而疼痛的來源很多是來自包括肌腱、韌帶等軟組織。

George Hackett醫師發現將刺激性物質例如高濃度葡萄糖注射入受損的軟組織，竟然可以緩解疼痛，於是開始研究背後的原理跟可能的應用，爾後關於增生療法的研究如雨後春筍般出現，促成增生療法科學化、成為現代西方醫學的一環。

發展到今天，增生療法的注射物質已經不只是高濃度葡萄糖，還包括高濃度血小板血漿 (Platelet-rich plasma, PRP)及羊膜/絨毛膜萃取物(dehydrated human amnion/chorion membrane)甚至自體幹細胞，佐證其療效的文獻也越來越多。

舊時堂前燕，飛入你體內

很多人開始聽聞增生療法，是新聞報導許多知名運動員曾接受過增生療法治療，例如老虎伍茲(Tiger Woods)、科比·布萊恩(Kobe Bryant)都曾接受過增生療法治療關節肌腱韌帶的損傷。

運動員長期高強度且高頻率的使用關節肌肉，難以避免留下許多傷害及疼痛，然而類固醇及消炎藥的使用，要考量禁藥檢出以及藥物對組織的傷害等等問題，因此增生療法特別適合運動員。

早在十多年前，增生療法就已經普遍用於運動員，時至今日隨著超音波機器及相關醫學研究的進步，加上運動風氣的盛行，越來越多醫師能為病人評估並執行增生療法治療。

過去只在菁英運動員間流傳的增生療法，現在你我都可以接受治療。看到這裡，有沒有想把舊傷好好處理，下次比賽有更好的表現？

然而，關於增生療法的資訊多到讓人眼花繚亂，以下我們簡單的認識增生療法的種類，以及增生療法的效果。

「增」生療法是什麼增加了？

增生療法的目的是啟動身體的自我修復機制、提升身體的穩定度，進而緩解疼痛，而各種注射藥劑會有不同的作用機轉。

傳統的高濃度葡萄糖是透過物理性的刺激，破壞部分細胞，使局部的血流增加、造成發炎反應，吸引幫助組織修復的細胞到缺乏血流供應的肌腱韌帶組織工作。

回到開頭說過的房子漏水比喻，受傷的組織好比漏水的管線，管線無法自己呼叫抓漏師傅來修繕，注射高濃度葡萄糖創造一個發炎反應，就是大聲疾呼，召喚師傅到這裡來幫忙。然而有兩個問題：

即使喊破喉嚨，師傅不一定聽得到
師傅到達漏水的地方，如果師傅沒有帶新的水管，可能也沒有辦法更換管線

PRP跟高濃度葡萄糖的不同之處，就在於解決了上面兩個問題。

高濃度血小板血漿，縮寫是PRP，製作方法是抽出自己的血液，離心純化後，取出高濃度血小板及生長因子，注射到病灶處。生長因子會誘發發炎修復反應，而血小板內的顆粒細胞會釋放出組織修復必須的蛋白質。因此相較於高濃度葡萄糖，PRP豐富的生長因子就像用Line發群組通知師傅漏水的地點，還幫師傅準備了可供替換的管線！

然而傳統的PRP不一定能夠達到足夠的血小板及生長因子濃度，因此發展出兩類新一代的製備方法：

生醫級PRP：自動化離心搭配光學感測，針對不同血品狀況分離出高濃度的血小板及生長因子，可以製備更為穩定高濃度的血小板血漿，因此是許多菁英運動員的選擇
生長因子凍晶：先抽血再將血小板及生長因子製備成可長期保存的凍晶，注射時將凍晶與無菌溶液混合，再注射到患處。好處是可以一次抽血、分次使用，而且製備時會確保每瓶凍晶中血小板的數量有十億顆，此外也會檢測生長因子的濃度。

然而PRP有一個先天的缺陷。PRP雖然發出緊急召喚身體修復大軍的訊號，同時自帶修復因子，但是如果身體狀況不佳或是年紀稍長，自身的修復因子可能不夠力，純化出的修復物質比起年輕人還是有差距，因此難以修補受傷的組織。

近年引進台灣的羊膜/絨毛膜萃取物有機會彌補PRP的缺陷。羊膜/絨毛膜萃取物來自捐贈者的羊膜，自帶豐富的生長因子及修復物質；既然是來自初生的胎兒，裡面的生長因子跟修復基質(scaffold)理論上都比PRP來得多又好。羊膜/絨毛膜萃取物是較新的增生療法注射藥劑，雖然文獻研究比較少，引進台灣的時間也比較短，是許多醫師寄與厚望的新一代增生療法利器。目前常用的進階增生療法注射藥劑，比較如下圖：

增生療法真的有效嗎？

關於增生療法，復健科醫師最常被問的兩個問題是：
「增生療法打了就會好嗎？」
「我打了好多次增生療法，怎麼沒有改善？」

增生療法的效果很大程度跟身體自我修復機制有關，也跟疾病的嚴重度以及使用的注射藥劑有關，最重要的是，造成傷害的原因如果沒有移除，疾病勢必難以根治。例如長期彎腰抬重物，就算天天打PRP可能效果都不會太好。

雖然沒辦法保證療效，但至少應該要確定有將藥物準確的注射到病灶，而超音波導引注射是一個很重要的方法，可以確保治療的精準度。

此外，增生療法不是治療的全部，後續的生活調整(避免造成傷害的習慣動作)、運動治療及營養補充也很重要，請不要對增生療法抱持幻想，彷彿一針下去就藥到病除。太過美好的童話，通常都是騙局，如同有著過多保證的醫療行為，常常會帶來失望。好好的跟你的醫師討論治療計畫，一步步將痼疾連根拔起，才是恢「復健」康過程最快的道路。

仁仁好關鍵

增生療法是以人為方式造成外來的小傷害，啟動身體的自我修復機制、提升身體的穩定度，進而緩解疼痛，達到「增」加「生」長的結果
常用的增生療法的注射液包括高濃度葡萄糖、高濃度血小板血漿 (PRP)及羊膜/絨毛膜萃取物，優缺點如內文圖表
增生療法搭配超音波導引注射能提升精準度
增生療法不是治療的全部，後續的運動治療及營養補充一樣重要

參考資料

Cox, L. (2010, April 7). Tiger Admits to Platelet-Rich Plasma Therapy, What’s That? ABC News. https://abcnews.go.com/Health/Technology/tiger-woods-admits-platelet-rich-plasma-therapy/story?id=10303312
2.Lehrer, J. (2012, April 16). Why Did Kobe Go to Germany? Grantland. http://grantland.com/features/kobe-bryant-dr-chris-renna-regenokine-knee-treatment/3.Road to Prolotherapy: An Athlete’s Prolotherapy Story. (2017, September 19). Journal of Prolotherapy. http://journalofprolotherapy.com/road-to-prolotherapy-an-athletes-prolotherapy-story/

PRP治療後的復健訓練

2022.6.27

多數人都受過肌肉骨骼關節疼痛之苦。據統計，美國一年因肌腱、韌帶、關節及肌肉受傷的就診人次超過一億次。

肌腱是肌肉末端連接骨頭處，韌帶是連接骨頭與骨頭的堅韌軟組織，關節是由軟骨包覆的骨頭轉折處，肌肉則負責身體發力以及核心穩定等工作。

以上四者共同的的特色是要承擔很大的壓力，因此可能急性受傷，也可能因長期勞損，造成退化甚至撕裂。受傷如果可以休息讓身體自己修復那就好，然而很多區域，例如阿基里斯腱、膝蓋內側副韌帶、膝關節等，血流供應相對不足，因此常常難以自我修復，演變為造成慢性疼痛的舊傷。

為什麼需要增生療法？

傳統用於治療肌肉骨骼關節疼痛的主要方法包括消炎藥及類固醇注射，在急性期效果很好也有它的必要性，然而研究發現，慢性的肌腱韌帶受傷，其實組織中並沒有發炎細胞，主要的病因其實是勞損退化，以及膠原蛋白等結構的損傷。

既然沒有發炎細胞，用消炎藥及類固醇消炎就沒有太大意義，反而該強化受傷的組織，而這就是增生療法的目的。舉最常使用的增生療法，高濃度血小板血漿 (PRP)為例，將PRP注射到肌腱韌帶關節處，PRP富含的生長因子會呼叫身體的工兵組織啟動修復過程，也會促進局部微血管增生增加血流供應，而我們知道血小板跟凝血反應有關，其中的凝血蛋白也在修復過程中出一分力。

是不是注射完PRP就一勞永逸，坐等康復呢？當然不是。成功的增生療法除了注射，還包括後續循序漸進的復健運動，試想受傷的組織一修復就被過度使用，不久後可能再度受傷。

PRP注射後的痠脹感通常在注射後48小時會消退，少數人會持續將近兩週。痠脹感緩解後，便可逐漸開始復健訓練。若某個復健運動會造成劇烈疼痛，就應該調整，復健運動不是做得越痛越有效。原則上做復健運動時有一些緊繃感是合理的，但不能過度疼痛，否則可能傷害到修復中的組織。

下面用腳踝韌帶撕裂經過PRP注射治療後的復健訓練為例，讓大家了解PRP注射後的復健訓練療程。

PRP治療後的復健訓練

第一階段 (0 ~ 3天)

痠脹感緩解後開始主動活動度訓練，例如腳踝空中轉圈、寫英文字母
要注意的是，活動度伸展訓練不要做到極限甚至感到疼痛，感覺緊繃即可
注射部位避免承重。例如治療腳踝，走路時應以枴杖輔助或是將身體重量以好腳支撐

第二階段 (3 ~ 7天)

繼續主動活動度訓練，一次五分鐘，一天做三次
若治療下肢，以上肢的訓練為主；若治療上肢，以下肢的訓練為主
以治療腳踝而言，可以逐漸增加步行時間，但仍主要以好腳承受身體重量

第三階段 (7 ~ 14天)

開始等長肌力訓練。「等長」的意思是肌肉以正常的長度出力，因此腳踝的向下踩及向足背方向出力的肌力訓練都以踝關節呈90度的狀態進行。

第四階段 (14 ~ 21天)

伸展受傷的肌肉肌腱，維持20 ~ 30秒，做3 ~ 4次，一天至少一個循環
以等長向心收縮肌力訓練為主，視情況加上離心收縮肌力訓練，例如在階梯邊緣做腳跟提起

第五階段 (21 ~ 28天)

動態肢體控制、平衡訓練，例如單腳站在不穩的平面
逐漸增加運動的時間及強度
核心肌群訓練

第六階段 (28天 ~)

特定/專項運動訓練，例如行進間改變方向、旋轉等動作

結語

接受PRP增生注射治療後，要循序漸進復健訓練，才能達到組織修復、減輕疼痛及改善功能的目標。上述為PRP治療後的復健訓練原則，個人狀況需視受傷程度及所從事的運動而調整，請跟你的醫師攜手合作，一同在恢復健康的道路前進。

參考資料

Mishra, A., Woodall, J., & Vieira, A. (2009). Treatment of Tendon and Muscle Using Platelet-Rich Plasma. Clinics in Sports Medicine, 28(1), 113–125.
Jansen, E. E., Braun, A., Jansen, P., & Hartmann, M. (2021). Platelet-Therapeutics to Improve Tissue Regeneration and Wound Healing—Physiological Background and Methods of Preparation. Biomedicines, 9(8), 869.
Nguyen, R. T., Borg-Stein, J., & McInnis, K. (2011). Applications of Platelet-Rich Plasma in Musculoskeletal and Sports Medicine: An Evidence-Based Approach. PM&R, 3(3), 226–250.

時過境遷的明日黃花

不斷進步的醫學

改變成真：超音波導引注射

讓證據說話：超音波導引注射真的比較好嗎？

三十分鐘還是三分鐘？

仁仁好關鍵

什麼是增生療法？

增生療法的過去

舊時堂前燕，飛入你體內

「增」生療法是什麼增加了？

增生療法真的有效嗎？

仁仁好關鍵

為什麼需要增生療法？

PRP治療後的復健訓練

結語

台北市大安區信義路四段265巷17號