膝蓋卡住腫脹又痛痛，當心膝蓋半月板撕裂

阿鳳最近繞操場散步時走到轉彎處就覺得右膝不太穩，有時會有卡住的感覺，而且右膝明顯比左膝腫脹，本來想說會不會自己好，但是已經一個多月了還是感覺怪怪的，而且右膝的腫脹沒有消去。

在兒女半逼迫下，阿鳳終於決定到復健科門診就醫。醫師檢查後，告知阿鳳可能是膝蓋半月板撕裂。阿鳳想起兒子之前打籃球受傷，醫師的診斷也是膝蓋半月板撕裂，但是自己又沒有打球或受傷，半月板怎麼會撕裂呢？

什麼是「膝蓋半月板」？

膝關節主要由股骨(大腿骨)及脛骨(小腿內側骨頭)相接構成，然而兩塊堅硬的骨頭若直接碰撞，無法做到膝關節的彎曲與伸直。

膝蓋半月板由內外兩塊新月型的纖維軟骨構成，作為股骨及脛骨之間的緩衝墊，主要作用有：

  • 分散膝蓋的壓力
  • 減少活動時的摩擦
  • 穩定膝關節

內側半月板跟內側副韌帶緊緊相連，外側半月板則沒有跟外側副韌帶緊黏、活動度較大，可能因此內側半月板相較於外側半月板更容易受傷。

此外，由於半月板靠內側的中心部位(註：非指內側半月板，而是內外半月板的中心部位)血流供應較差，故自我修復功能也較差，因此半月板的中心部位受傷的比例較高。

膝蓋半月板撕裂有什麼症狀?

若是小的半月板撕裂，多數病人可以持續行走，甚至繼續做造成傷害的活動，例如打羽球、籃球，然而疼痛及腫脹感會在未來24小時逐漸變嚴重，而且在膝蓋做扭轉動作時帶來疼痛。部分病人在半月板撕裂數週後才有較明顯的症狀，常見症狀如下：

  • 疼痛
  • 膝蓋活動度受限
  • 膝蓋僵硬或腫脹，常是膝關節內有積水
  • 膝蓋不穩、甚至有突出移位的感覺
  • 膝蓋在某個角度卡住
  • 膝蓋活動時有種說不上來的怪，主因是本體感覺受到影響

為什麼會膝蓋半月板撕裂？

膝蓋半月板撕裂很常見，原因分成急性及慢性。

急性膝蓋半月板撕裂常肇因於行進間變換方向時，膝蓋彎曲而且扭轉，這個動作會給半月板帶來壓迫、轉動力矩及剪力。簡單來説，就是給作為緩衝墊的半月板施加過度的壓力，因而撕裂，常見於籃球、羽球、足球、桌球等需要快速減速及變換方向的運動。另一個急性膝蓋半月板撕裂的原因則是外傷造成的直接撞擊，例如車禍或跌倒。

慢性膝蓋半月板撕裂常見於較年長的病人，可能幾乎沒有膝蓋扭轉或外傷也沒有症狀，一般認為可能跟膝關節退化有關，也是膝關節退化的表現之一。

一分鐘判斷是不是膝蓋半月板撕裂

  • 旋轉測試
  1. 手扶牆，患側腳單腳著地，膝蓋彎曲20度
  2. 身體及膝蓋左右旋轉
  3. 若膝蓋感覺疼痛、卡住或不穩的感覺，就可能是半月板撕裂

膝蓋半月板撕裂怎麼辦？

膝蓋半月板撕裂的症狀常常很不明顯而且不特別，因此診斷會將致病的機制(例：外傷或是膝蓋扭轉)納入考量。

由於膝蓋內側半月板常合併內側副韌帶及前十字韌帶損傷，醫師會同步評估上述構造，並且以肌肉骨骼超音波評估膝蓋半月板及周遭組織的狀況，是否有內外側韌帶受傷、或膝蓋積液。

X光無法照出半月板，主要用以評估膝關節退化程度、是否有半月板鈣化或是游離骨的存在。核磁共振可以更明確地顯示膝蓋半月板撕裂的程度及位置，然而若非考慮手術，並不是非做不可。

膝蓋半月板撕裂的治療方法

  • 非類固醇消炎止痛藥 (NSAID)：短期幫助急性止痛，建議不要連續使用超過7天。
  • 冰敷：每4 ~ 6小時冰敷15分鐘，同時將腳抬高過心臟高度
  • 護具：若劇烈疼痛，建議使用柺杖等助行器輔助行走。若股四頭肌肌力不足或常有膝蓋不穩的感覺，可使用固定臏骨的護具
  • 物理儀器復健治療：電療、熱療、雷射等儀器有止痛或加速組織修復的效果
  • 徒手復健治療：由治療師執行關節鬆動、軟組織按摩等技術
  • 超音波導引注射：經由超音波導引，復健科醫師可以精準注射、治療患處。可能使用的藥物如下：
  1. 類固醇：當關節內有急性積水或積血，可透過超音波導引將積液抽出，單次注射少量類固醇。
  2. 高濃度葡萄糖：可注射高濃度葡萄糖刺激膝蓋半月板及周邊組織自我修復，優點是對身體不會有任何傷害，但理論上效果比起PRP會差些，且通常需要治療不只一次。
  3. 高濃度血小板血漿 (Platelet-rich plasma, PRP)：相較於高濃度葡萄糖是刺激組織自我修復，PRP更進一步，直接將生長因子送到需要修復的組織。2021年4月發表的研究發現，退化性半月板撕裂經過4次PRP注射，膝蓋疼痛及功能都有顯著的改善，而且效果可以持續到12個月
  4. 羊膜/絨毛膜萃取物：羊膜/絨毛膜萃取物是較新的治療方法，富含胎膜中萃取出的生長因子、膠原蛋白、細胞激素等促進組織修復的物質。跟PRP最大的差別在於，年紀較大的人，PRP內含的生長因子及修復物質比不上年輕人，可能會影響治療效果，而羊膜/絨毛膜萃取物是來自初生嬰兒的胎盤，因此生長因子跟修補組織的材料一應俱全；而胎膜是母體跟嬰兒之間的橋樑，自然沒有抗原排斥的問題，因而不用擔心異體組織的排斥
  • 手術： 若急性症狀在24 ~ 48小時內緩解且關節活動度正常，保守治療即可。然而下列情形會考慮手術治療
  1. 膝蓋活動角度嚴重受限且卡住
  2. 合併前十字韌帶受傷
  3. 經過保守治療3 ~ 6週但進步有限

膝蓋半月板撕裂的復健運動

第一階段：膝關節活動度訓練

  • 膝蓋伸展
  1. 趴在床上，膝蓋以下凸出床緣
  2. 小腿綁上重量
  3. 利用地心引力下拉，讓膝蓋完全伸直
  4. 維持10 ~ 30秒，膝蓋彎曲讓足部抬高2秒，再放下膝蓋
  5. 一個循環做3 ~ 5次，一天做3個循環

  • 膝蓋彎曲
  1. 趴著，彈力帶一端綁在腳上、一端由手握住
  2. 將彈力帶往頭的方向拉，讓膝蓋完全彎曲
  3. 維持10 ~ 30秒，放鬆膝蓋2秒，再拉彈力帶
  4. 一個循環做3 ~ 5次，一天做3個循環

第二階段：肌力訓練

  • 膝蓋伸直
  1. 彈力帶繞一圈，圍住穩定物體及膝蓋
  2. 膝蓋微彎，伸直向後抵抗彈力帶
  3. 維持10秒鐘，然後回到起始姿勢休息10秒鐘
  4. 一個循環做10次，一天做3個循環

  • 股四頭肌訓練
  1. 背靠牆，雙腳在牆前方約30公分
  2. 背往下滑，直到大腿與小腿大約成90度
  3. 感覺大腿前側股四頭肌出力緊繃
  4. 維持10秒鐘，然後回到起始姿勢休息10秒鐘
  5. 一個循環做10次，一天做3個循環

  • 橋式(臀橋)
  1. 正躺，背部貼平地面，腳掌踩地，髖部與雙腳同寬
  2. 腹部收緊感覺下壓，讓背部跟地面沒有間隙
  3. 大腿用力讓臀部抬高，背部呈直線，膝蓋在腳踝正上方
  4. 維持10秒鐘，然後回到起始姿勢休息10秒鐘
  5. 一個循環做10次，一天做3個循環

第三階段：穩定協調訓練

  • 平衡穩定訓練
  1. 雙手抱胸、患側單腳站立5秒鐘，再雙腳站5秒鐘
  2. 穩定度沒問題即可改站在不平穩的地面 (例如墊子)
  3. 一個循環做5次，一天做3個循環

  • 原地高踏步，膝蓋抬高到胸口高度

仁仁好關鍵

  • 膝蓋半月板由內外兩塊新月型的纖維軟骨構成，作為股骨及脛骨之間的緩衝墊，主要作用有：
  1. 分散膝蓋的壓力
  2. 減少活動時的摩擦
  3. 穩定膝關節
  • 膝蓋半月板撕裂常見症狀如下：
  1. 疼痛
  2. 膝蓋活動度受限
  3. 膝蓋僵硬或腫脹，常是膝關節內有積水
  4. 膝蓋不穩、甚至有突出移位的感覺
  5. 膝蓋在某個角度卡住
  6. 膝蓋活動時有種說不上來的怪，主因是本體感覺受到影響
  • 膝蓋內側半月板常合併內側副韌帶及前十字韌帶損傷，醫師會同步評估上述構造，並且以肌肉骨骼超音波評估膝蓋半月板及周遭組織的狀況，是否有內外側韌帶受傷、或膝蓋積液
  • 2021年4月發表的研究發現，退化性半月板撕裂經過4次PRP注射，膝蓋疼痛及功能都有顯著的改善，而且效果可以持續到12個月
參考資料
  1. Alessio-Mazzola, M., Felli, L., Trentini, R., Formica, M., Capello, A. G., Lovisolo, S., & Maffulli, N. (2021). Efficacy of Autologous Platelet-Rich Plasma Injections for Grade 3 Symptomatic Degenerative Meniscal Lesions: A 1-Year Follow-up Prospective Study. Sports Health: A Multidisciplinary Approach
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退化性膝關節炎怎麼辦？運動會讓退化更嚴重嗎？

65歲的老張即將準備退休享受含飴弄孫、環遊世界的生活，然而人緣太好的老張退休前的飯局不斷，打太極拳的時間少了，體重倒是上升不少。老張發現最近膝蓋卡卡的、有些無力，上下樓梯不像以往輕鬆，膝蓋有時還會腫脹疼痛，早上起來膝蓋的僵硬感特別明顯。老張擔心自己會不會是膝蓋退化、會不會要開刀換人工關節？辛苦了大半輩子好不容易準備享福，難道要被膝蓋疼痛給拖累嗎？

為什麼會有退化性膝關節炎？

超過6成的關節疾病跟退化性關節炎有關，而退化性「膝」關節炎則是最常見的退化性關節炎。據統計，近4成60歲以上的人受退化性膝關節炎所苦。在台灣即將步入超高齡社會的同時，退化性膝關節炎特別值得我們關注。

退化性膝關節炎的主因是關節長期受到過多的壓力，身體的修復機制跟不上被破壞的速度，因此造成軟骨磨損，然而要特別強調的是，退化性膝關節炎是整個關節的傷害，常常合併其他部位的傷害，例如半月板及周邊韌帶的受損，因此被磨掉的軟骨不是膝蓋唯一的重點。

關於膝蓋退化，大眾關心的另一個重點是骨刺，其實骨刺是「果」而不是「因」，骨刺生成的主因是關節不均衡的受力，因此產生不正常骨質增生，便是我們看到的骨刺，除非骨刺太大或位置剛好壓迫到神經韌帶，否則多數情況下不是膝蓋不適的主因。想脫離退化性關節炎的困擾，就要解除造成關節壓力的因子。如有下列狀況，得到退化性膝關節炎的風險較高：

  • 年紀大於50歲
  • 女性
  • 體重過重 (BMI > 23)
  • 膝蓋受過傷，例如十字韌帶或半月板撕裂
  • 不良姿勢：長時間蹲踞或跪

膝蓋痛就是退化性膝關節炎嗎？

退化性膝關節炎常見的症狀包括：

  • 膝蓋活動角度受限
  • 膝蓋活動時感覺不穩
  • 膝關節周遭疼痛或腫大，但皮膚表面不會紅或溫熱
  • 早上起床時膝蓋緊繃，但一般小於30分鐘
  • 膝蓋活動時有磨擦的細微聲音

然而許多膝蓋的疼痛不一定源自退化性膝關節炎，常見的原因包括：

  • 膝蓋周遭組織病變：例如前後十字韌帶、半月板、內側或外側副韌帶等
  • 髕骨外翻
  • 痛風：通常會劇痛而且有皮膚會紅腫溫熱
  • 周邊或中樞神經壓迫，疼痛感比較不會侷限在一處

傳統會依X光的型態，將退化性膝關節炎分為四級，但現在的觀念是，治療方針並不會完全依照退化性關節炎的級數而定，影像只是輔助，許多人的膝關節軟骨消磨殆盡但沒有明顯症狀，因此原則上會依照影響生活的程度決定治療方針。一般會將退化性膝關節炎分為兩大類：

  • 輕度退化性膝關節炎：膝蓋偶爾疼痛，關節活動功能受限不大，不太影響日常生活
  • 中度/嚴重退化性膝關節炎：膝蓋持續疼痛，顯著影響關節功能且影響日常生活

退化性膝關節炎怎麼治療？

輕度退化性膝關節炎以非藥物治療為主，搭配藥物偶爾使用：

  • 體重控制：體重過重是退化性膝關節炎很重要的危險因子。重量讓膝關節承受過大的壓力而退化很直觀，除此之外，脂肪細胞還會釋出促進發炎的激素，促使關節磨損。研究顯示，體重減輕越多，退化性關節炎的症狀就緩解越多，不過至少減10%的體重才會有效。飲食調控搭配運動減重是較為健康的方式，建議目標訂在6個月內減輕體重的5 ~ 10%。
  • 運動：大眾最常見的誤解就是，膝蓋退化就不能運動，怕運動會傷膝蓋。其實運動可以增加膝蓋的穩定性並且減少疼痛。不管你是第幾級的退化性膝關節炎，都有適合你而且不傷害膝蓋的運動，請跟你的醫師、治療師及教練好好討論適合自己的運動類型、強度及頻率。
  • 物理儀器治療：熱療、電療及雷射等物理治療，都有研究發現可以緩解膝蓋疼痛。
  • 藥物：藥物作為症狀控制，局部使用(藥膏或貼布)的非類固醇類消炎藥 (NSAID)的效果最好，而且可以減少傷胃、傷腎等副作用發生的機率。然而新的研究認為，乙醯胺酚(acetaminophen)不建議用於退化性膝關節炎。

中重度退化性膝關節炎若使用上述治療效果不佳，會考慮超音波導引局部注射，可能使用的藥物包括：

  • 類固醇：當膝關節發炎太嚴重，局部注射類固醇是一個選擇。許多人聽到類固醇很害怕，但其實單次使用類固醇並不會造成無法挽回的傷害(除非對藥物過敏)，何況醫師是將類固醇直接注射到發炎組織，可以將使用的藥量降到最低、得到最大的效果。
  • 玻尿酸：膝關節內注射玻尿酸是行之有年而穩定的做法，玻尿酸可以潤滑膝關節而且有消炎效果，也不用擔心副作用，因此是歷久彌新的治療法。然而許多人覺得玻尿酸的治療效果不好，原因常是膝蓋痛的原因並不是單純的關節退化，試想若傷的是半月板，一直治療關節內部，效果當然不彰。目前常用的治療法是玻尿酸搭配增生療法，周邊受傷的組織也要一起修復。
  • 增生療法(高濃度血小板血漿、高濃度葡萄糖)：增生療法顧名思義，是修復關節及周邊組織，因此是更全面的整體治療，然而也因為是修復，所以效果不會立竿見影，通常需要至少一個月才會看到較明確的療效。高濃度血小板血漿(PRP)是萃取自體的血小板及生長因子注射到患處修復受傷組織，高濃度葡萄糖則是以物理刺激患部開啟修復反應。2021年一篇震撼醫學界的文獻提出，關節內注射PRP對於退化性膝關節炎的治療效果不佳，也是提醒我們，退化性膝關節炎的疼痛不是單純關節問題，要合併處理周邊重要組織，才能得到較佳的治療效果。

為什麼膝蓋會積水？

許多退化性關節炎的患者受膝蓋反覆積水所苦。原因是膝蓋本身就會自己分泌玻尿酸潤滑關節，然而隨著年紀漸長或關節受傷，自己的玻尿酸潤滑度下降、不敷使用，然而身體自然的反應是不夠用，那就分泌更多，因此造成膝蓋過多的積水，但又無法達到潤滑效果。治標的方法是透過超音波導引將積水抽出，治本的方法是透過減重、肌力運動、玻尿酸及增生注射治療等方法增強關節的穩定度。

跑步會讓膝蓋提前退化嗎？

許多人擔心跑步會傷膝蓋造成退化性膝關節炎，因此不敢跑步，然而這是標準錯誤的觀念。醫學研究告訴我們，跑步不會造成軟骨磨損，反而是幫助膝蓋軟骨新陳代謝、排除廢物。發表在美國運動醫學會期刊的文章還發現，跑步跟膝蓋退化沒有明顯關聯，然而特別的是，跑步的人因為退化性膝關節炎而開刀的機會反而比不跑步的人更低。

不過要提醒的是，如果你是一天要跑20公里的跑者，還是建議跟你的醫師討論跑步的強度跟頻率。而目標是健康的你，請不要再擔心跑步會造成退化性膝關節炎了。

退化性膝關節炎的復健運動這樣做

退化性膝關節炎最建議的運動組合是低衝擊性的有氧運動(走路、快走、慢跑、水中運動等)搭配下肢肌力訓練及伸展運動。有氧運動建議一天30分鐘、一週不要大於5次、前後要有5分鐘的暖身及舒緩運動。以下是可以參考的肌力訓練及伸展運動：

  • 股四頭肌伸展

  • 大腿後肌伸展

  • 股四頭肌肌力訓練

  • 平衡穩定訓練

結語

雖然局部藥物、玻尿酸及增生注射治療、物理儀器治療可以緩解膝蓋疼痛，然而減重加上運動才是克服退化性膝關節炎最好的方法。減重讓膝蓋不要承受那麼大的壓力，並且強化肌力讓膝蓋有支撐，其實退化性關節炎沒那麼可怕，請跟你的醫師一起努力，擊敗退化性膝關節炎！

參考資料

  1. Anil, U., Markus, D. H., Hurley, E. T., Manjunath, A. K., Alaia, M. J., Campbell, K. A., Jazrawi, L. M., & Strauss, E. J. (2021). The efficacy of intra-articular injections in the treatment of knee osteoarthritis: A network meta-analysis of randomized controlled trials. The Knee, 32, 173–182.
  2. Sharma, L. (2021). Osteoarthritis of the Knee. New England Journal of Medicine, 384(1), 51–59.
  3. Dillon CF, Rasch EK, Gu Q, Hirsch R. Prevalence of knee osteoarthritis in the United States: arthritis data from the Third National Health and Nutrition Examination Survey 1991-94. J Rheumatol. 2006 Nov;33(11):2271-9.
  4. Holmberg S, Thelin A, Thelin N. Knee osteoarthritis and body mass index: a population-based case-control study. Scand J Rheumatol. 2005;34(1):59-64

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