多數人都受過肌肉骨骼關節疼痛之苦。據統計，美國一年因肌腱、韌帶、關節及肌肉受傷的就診人次超過一億次。

肌腱是肌肉末端連接骨頭處，韌帶是連接骨頭與骨頭的堅韌軟組織，關節是由軟骨包覆的骨頭轉折處，肌肉則負責身體發力以及核心穩定等工作。

以上四者共同的的特色是要承擔很大的壓力，因此可能急性受傷，也可能因長期勞損，造成退化甚至撕裂。受傷如果可以休息讓身體自己修復那就好，然而很多區域，例如阿基里斯腱、膝蓋內側副韌帶、膝關節等，血流供應相對不足，因此常常難以自我修復，演變為造成慢性疼痛的舊傷。

為什麼需要增生療法？

傳統用於治療肌肉骨骼關節疼痛的主要方法包括消炎藥及類固醇注射，在急性期效果很好也有它的必要性，然而研究發現，慢性的肌腱韌帶受傷，其實組織中並沒有發炎細胞，主要的病因其實是勞損退化，以及膠原蛋白等結構的損傷。

既然沒有發炎細胞，用消炎藥及類固醇消炎就沒有太大意義，反而該強化受傷的組織，而這就是增生療法的目的。舉最常使用的增生療法，高濃度血小板血漿 (PRP)為例，將PRP注射到肌腱韌帶關節處，PRP富含的生長因子會呼叫身體的工兵組織啟動修復過程，也會促進局部微血管增生增加血流供應，而我們知道血小板跟凝血反應有關，其中的凝血蛋白也在修復過程中出一分力。

是不是注射完PRP就一勞永逸，坐等康復呢？當然不是。成功的增生療法除了注射，還包括後續循序漸進的復健運動，試想受傷的組織一修復就被過度使用，不久後可能再度受傷。

PRP注射後的痠脹感通常在注射後48小時會消退，少數人會持續將近兩週。痠脹感緩解後，便可逐漸開始復健訓練。若某個復健運動會造成劇烈疼痛，就應該調整，復健運動不是做得越痛越有效。原則上做復健運動時有一些緊繃感是合理的，但不能過度疼痛，否則可能傷害到修復中的組織。

下面用腳踝韌帶撕裂經過PRP注射治療後的復健訓練為例，讓大家了解PRP注射後的復健訓練療程。

第二階段 (3 ~ 7天)

• 繼續主動活動度訓練，一次五分鐘，一天做三次
• 若治療下肢，以上肢的訓練為主；若治療上肢，以下肢的訓練為主
• 以治療腳踝而言，可以逐漸增加步行時間，但仍主要以好腳承受身體重量

第三階段 (7 ~ 14天)

• 開始等長肌力訓練。「等長」的意思是肌肉以正常的長度出力，因此腳踝的向下踩及向足背方向出力的肌力訓練都以踝關節呈90度的狀態進行。

第四階段 (14 ~ 21天)

• 伸展受傷的肌肉肌腱，維持20 ~ 30秒，做3 ~ 4次，一天至少一個循環
• 以等長向心收縮肌力訓練為主，視情況加上離心收縮肌力訓練，例如在階梯邊緣做腳跟提起

第五階段 (21 ~ 28天)

• 動態肢體控制、平衡訓練，例如單腳站在不穩的平面
• 逐漸增加運動的時間及強度
• 核心肌群訓練

第六階段 (28天 ~)

• 特定/專項運動訓練，例如行進間改變方向、旋轉等動作

結語

接受PRP增生注射治療後，要循序漸進復健訓練，才能達到組織修復、減輕疼痛及改善功能的目標。上述為PRP治療後的復健訓練原則，個人狀況需視受傷程度及所從事的運動而調整，請跟你的醫師攜手合作，一同在恢復健康的道路前進。

為什麼會有肩關節唇撕裂？

肩關節唇撕裂的原因主要分成兩類：

一分鐘判斷是不是肩關節唇撕裂

• O’Brien 測試

1. 手臂伸直，向前抬高到肩膀高度，再向中線一些(內收10度)，肩膀內轉到大拇指朝下
2. 施測者將受試者的手往下壓，受試者抵抗維持
3. 跟起始姿勢同，唯一差別在於大拇指朝天花板，再做一次測試
4. 若第一次測試造成肩膀深部疼痛或有響聲，而第二次測試時減少或消失，就可能是肩關節唇撕裂

• 水平內收測試

1. 手臂伸直，向前抬高到肩膀高度，肩膀內轉到大拇指朝下
2. 施測者將受試者的手往身體對側推
3. 跟起始姿勢同，唯一差別在於大拇指朝天花板，再做一次測試
4. 若第一次測試造成肩膀深部疼痛或有響聲，而第二次測試時減少或消失，就可能是肩關節唇撕裂

• Speed 測試

懷疑肩關節唇撕裂怎麼辦？

由於造成肩關節唇撕裂的原因很多，而且症狀很多時候並不明確，因此對醫師來說，診斷並不容易。

肩關節唇是纖維軟骨，因此X光無法看出來；最準確的診斷方式是核磁共振或診斷性關節鏡手術。復健科醫師常用的肌肉骨骼超音波在肩膀可以看到許多重要的肌腱韌帶，但是肩關節唇周圍有許多骨頭，讓超音波無法順利穿透顯像。

然而肌肉骨骼超音波在肩關節唇撕裂的診斷還是有用處。一則是肩關節唇撕裂常會合併其他病變例如旋轉肌肌腱撕裂，二則是若有肱二頭肌的病變或是脫位，就代表病人可能有肩關節唇撕裂。

此外，肌肉骨骼超音波可以輔助診斷性注射。如果將藥物注射至肩關節唇周圍及關節腔內可以使症狀緩解，也是暗示病人可能有肩關節唇撕裂。

肩關節唇撕裂的治療方法

由於肩關節唇撕裂手術的侷限性以及術後的恢復期相當長 (6 ~ 12個月)，原則上會先從保守治療開始

• 非類固醇消炎止痛藥 (NSAID)：非類固醇消炎藥可短期幫助急性止痛，但可能會延遲受傷組織的癒合，建議不要連續使用超過7天。
• 動作調整：避免會造成傷害的活動，例如投手投球、排球羽球殺球、錘子敲打肩膀高度之上的東西。
• 物理儀器復健治療：電療、深層熱療等儀器有止痛或加速組織修復的效果。
• 徒手復健治療：由治療師執行肌筋膜鬆動、軟組織按摩等技術。
• 超音波導引注射：經由超音波導引，復健科醫師可以精準注射、治療患處。可能使用的藥物如下：

1. 類固醇：雖然類固醇可以快速消炎緩解症狀，但可能會減少纖維母細胞的生成，影響組織修復，因此不建議使用類固醇注射。
2. 高濃度葡萄糖：利用高濃度葡萄糖刺激肩關節唇自我修復，優點是對身體不會有任何傷害，但理論上效果比起PRP會差些，且通常需要治療不只一次。
3. 高濃度血小板血漿 (Platelet-rich plasma, PRP)：相較於高濃度葡萄糖是刺激組織自我修復，PRP更進一步，直接將生長因子送到需要修復的組織。
4. 羊膜萃取物：羊膜萃取物是較新的治療方法，富含胎膜中萃取出的生長因子、膠原蛋白、細胞激素等促進組織修復的物質。跟PRP最大的差別在於，年紀較大的人，自體PRP內含的生長因子及修復物質比不上年輕人，可能會影響治療效果，而羊膜萃取物是來自初生嬰兒的胎盤，因此生長因子跟營養物質不成問題，而胎膜是母體跟嬰兒之間的橋樑，自然沒有抗原排斥的問題，因而不用擔心異體組織的排斥。

• 手術：若以上保守治療都失敗，或者是高強度運動的運動員，就可能要考慮手術修補。

肩關節唇撕裂的復健運動

• 肩胛肌群穩定訓練 (1)

1. 將彈力帶固定在堅固處，兩手分別握彈力帶兩端，約在腰部高度
2. 像划船將彈力帶向身體方向拉，想像將肩胛骨收縮把中間的筆固定住，維持兩秒再回到起始姿勢
3. 一組包括兩次20 ~ 25個來回，兩次之間休息30秒，一天至少做3組

• 肩胛肌群穩定訓練 (2)

1. 將彈力帶固定在堅固處，兩手分別握彈力帶兩端，約在腰部高度
2. 手肘打直，將彈力帶向身體方向拉，維持兩秒再回到起始姿勢
3. 一組包括兩次20 ~ 25個來回，兩次之間休息30秒，一天至少做3組

• 旋轉肌肌力訓練 (1)

1. 腳踩彈力帶一端、手抓另一端
2. 手往外上、出力拉彈力帶，抬高到腰部高度維持住
3. 維持5 ~ 10秒算1次，10次算1組，一天至少做5～6組

• 旋轉肌肌力訓練 (2)

1. 將彈力帶一端固定在堅固處，手握另一端，約在腰部高度
2. 手肘彎曲90度，上臂貼在身體側面
3. 將彈力帶由身體外側拉向腹部
4. 維持5 ~ 10秒算1次，10次算1組，一天至少做5～6組

• 旋轉肌肌力訓練 (3)

1. 將彈力帶一端固定在堅固處，手握另一端，約在腰部高度
2. 手肘彎曲90度，上臂貼在身體側面
3. 將彈力帶由腹部拉向身體外側
4. 維持5 ~ 10秒算1次，10次算1組，一天至少做5～6組

造成肩膀疼痛及活動限制最有名的是五十肩，然而根據統計，肩夾擠症候群才是造成最多肩膀疼痛的兇手，佔所有肩痛的三分之一。

多數肩膀疼痛的故事是這樣開始的： 感覺肩膀痛或是「夾到了」一下，只要肩膀動一動會改善，或是痛個一兩天好像就不痛了，於是沒放在心上。事實上，這個「夾到」的感覺，就表示有肩夾擠症候群（shoulder impingement syndrome）了，佔所有肩痛30～35％。

為什麼會有「肩夾擠」？

長時間 、重複做手高舉過肩的動作，是導致肩夾擠症候群的危險因子。例如「手上舉」搬運物品到高處，或是一般家庭主婦拿長柄刷洗窗戶、 伸手拿高櫃裡的物品、反覆舉手過肩的運動者…。因此不管你是從事一般工作、健身愛好者、或是運動員都可能罹患肩夾擠症候群；以運動員而言，自由式游泳選手、棒球投手、網球及排球選手等都是高風險族群。究竟肩夾擠要如何治療及預防呢？

手抬高及肩膀各個方向大角度的活動，需要旋轉肌袖(rotator cuff)、肱二頭肌等肌群的共同合作，若肩關節的穩定度不佳，可能造成肌腱擠壓到周遭組織(包括肩峰、喙突或韌帶)，進而使類似緩衝墊的滑囊發炎，甚至肌腱損傷 。

身體為了避免肩膀內側肌肉(棘上肌; supraspinatous)被夾擠，會在抬手臂時，偷偷加上輕微聳肩的動作避開被夾擠，轉而召喚肩頸肌肉(斜方肌及提肩胛肌)幫忙。然而時間一久，棘上肌的使用量降低，肌力開始下降，反而肩頸肌肉幫忙的頻率越來越高，被拖下水幫忙久了，肩頸肌肉反而硬的跟石頭一樣，但是該工作的肌肉反而肌力不足。

肩夾擠發生在運動員身上的原因，多是過度與重複使用。運動員若有肩夾擠症候群而不處置，可能造成肩膀無力、慢性疼痛，甚至動作失衡影響運動表現。然而不只是運動員會有肩夾擠症候群，久坐辦公桌前的上班族，長期處在圓肩的姿勢，讓前胸肌力失衡(胸小肌緊繃、下斜方肌及前鋸肌肌力下降)，也會使棘上肌滑過的通道狹窄，進而發生肩夾擠及肩頸緊繃。

若懷疑肩夾擠症候群，復健科醫師會以肌肉骨骼超音波檢查旋轉肌袖及滑囊等構造，確認是否已經造成發炎或肌腱撕裂，同時以超音波動態檢查旋轉肌袖通過肩峰下空間時，是否受到夾擠。X光不是必須，然而若懷疑肩峰的外型突出擠壓到旋轉肌袖，則醫師可能安排X光檢查。

口服藥、注射類固醇、高濃度葡萄糖和PRP可治痛

「終結疼痛」絕對是重要的第一步，若疼痛已經影響生活，而且物理儀器治療及口服消炎藥物效果不佳，醫師會使用超音波導引，精準將藥物注射到發炎的滑囊或肌腱附著處。傳統上，注射類固醇短期止痛的效果很好因而廣為使用，只要不長期重複施打，不必太過擔心類固醇的副作用。文獻指出，如果不使用類固醇，將高濃度葡萄糖注射到病灶處，也可以達到治療效果。

增生療法(prolotherapy)在肩夾擠症候群常使用的藥劑包括高濃度葡萄糖及高濃度自體血小板(Platelet-rich plasma; PRP)，增生療法的好處是幾乎不必擔心任何副作用，因此可以是優先考慮的治療方式。若發現肌腱鈣化，體外震波可能可以減少疼痛並且增進功能。

先緩解疼痛，也才能讓病人盡快進入物理治療及運動訓練的階段。試想當你處於劇烈疼痛時，還要跟你說姿勢調整及運動指導等等議題，雖然重要但相信你也聽不進去吧。當疼痛獲得適當控制，治本的物理治療及運動訓練就要登場了！

三階段物理治療

針對肩夾擠的物理治療會分成幾個階段：

1. 放鬆過緊或過度使用的肌肉
2. 訓練提升肌力下降的肌肉
3. 肩關節活動度訓練

首先在復健科醫師及治療師的專業指導下，做伸展及肌力訓練， 例如棘上肌；再者治療師可用徒手治療先放鬆過度使用或緊繃的肌群，再針對肌力下降的肌群施以肌力訓練。肩關節是活動度很大但穩定度相對差的關節，相關的肌群首重彼此的力量均衡與協調性，所以當太緊與過度使用的肌群被放鬆，而力量不夠的肌群的肌力也回復後，最後還需要做肩膀與肩胛骨的關節活動度訓練，喚醒並重建大腦與關節間溝通的「流暢度」。

運動訓練示意圖

1. 棘上肌的肌力訓練

方法一：腳踩彈力帶一邊、手抓另一邊，然後雙手往外上出力拉彈力帶，抬高到腹部高度維持住，維持十秒算一次，連續做十次算一組，一天至少做五到六組。

方法二：找牆壁當阻礙物，可以單邊操作而且隨時可練，訓練時間及組數同上述(圖三)。

2. 肩膀的活動度訓練

手向前抬高到九十度，在這個角度下，用手臂「畫圓圈」，順時針五圈加上逆時針五圈，做完後再向上抬高到一百二十度，同樣做順時針五圈加上逆時針五圈。

什麼是「腕隧道症候群」？

腕隧道是由下方為腕骨、上方為橫腕韌帶 (transverse carpal ligament)，加上九條肌腱環繞而成的通道，而這個通道是為了讓支配部分手部感覺及動作的「正中神經 (median nerve)」通過。正中神經由腋下的臂神經叢分出，一路往手掌前進，支配大拇指、食指、中指及部分無名指的感覺，以及部分運動功能 (以拇指為主)。

若腕隧道的空間變狹窄，可能會壓迫到正中神經，造成大拇指、食指、中指及部分無名指(不一定全部，可能部分手指受影響)感覺麻木、灼熱、脹痛或緊繃感，甚至大拇指無力，拿東西都拿不穩，嚴重時可能造成大拇指下方的魚際肌 (thenar muscle)萎縮，相較於另一隻手，變得比較小。很多人手部的症狀麻痛脹刺症狀在夜晚會特別明顯，甚至不舒服到醒來好幾次，甩甩手、搓揉手腕手指或是泡一下溫水，症狀就緩解然後繼續睡，原因通常是睡眠的姿勢，可能造成手腕的壓迫 (例如手放在頭下方)，然而值得注意的是，夜晚被腕隧道症狀干擾睡眠的情況越嚴重，通常代表腕隧道症候群越嚴重。

我們常在說神經壓迫 (例如被說到爛掉甚至積非成是的坐骨神經痛)，而腕隧道症候群就是最常見的周邊神經壓迫，造成腕隧道狹窄壓迫正中神經的原因很多，多數跟生活習慣或工作有關，因此我在診間常跟病人說，我們治療有分治標跟治本，治療你的症狀例如疼痛是醫師的工作，但是要避免病症再發，是治本的工作，這個需要醫病雙方一起努力；一起找到病因，然後修正造成疾病的罪魁禍首。

一分鐘判斷是不是腕隧道症候群

我們做三個動作快速評估有沒有腕隧道症候群：

• Phalen測試法

1. 雙手手背互貼，手指朝下，手腕跟前臂呈90度。
2. 維持這個姿勢至少60秒，如果產生跟平常類似的手指麻痛症狀就提前停止測試，表示可能是腕隧道症候群。

• Reverse Phalen測試法

1. 雙手手掌互貼，手指朝上，手腕跟前臂呈90度。
2. 維持這個姿勢至少60秒，如果產生跟平常類似的手指麻痛症狀就提前停止測試，表示可能是腕隧道症候群。

• 神經直接刺激法

1. 手腕的手心側，可以摸到兩條平行而且硬硬的肌腱，正中神經就走在兩條肌腱中間。
2. 手指輕敲肌腱中間的正中神經，如果產生跟平常類似的手指麻痛症狀，表示可能是腕隧道症候群。

得了腕隧道症候群怎麼辦？

復健科醫師會做詳細的身體檢查，評估是否是腕隧道症候群，以及如果是的話，是否有嚴重到造成肌肉萎縮。許多疾病，例如頸部神經壓迫、臂神經壓迫及旋前圓肌症候群等，都可能會有類似腕隧道症候群的症狀，這也是復健科醫師會為你評估的部分。

復健科醫師同時會使用肌肉骨骼超音波檢查正中神經，若正中神經被壓迫，超音波可能會看到腫脹的正中神經，而且神經的型態也會跟平常的形狀不一樣，喪失正常神經的蜂巢形狀。此外，若是肌腱韌帶發炎增厚或是局部囊腫造成神經壓迫，肌肉骨骼超音波下也會發現異狀。

神經電學檢查 (俗稱肌電圖)，可以輔助診斷腕隧道症候群的嚴重度，另外可以幫忙醫師評估除了正中神經的壓迫，是不是還潛藏其他問題，例如頸部神經壓迫或是多發性神經病變等狀況，也可以作為手術前的評估依據。然而要注意的是，神經電學檢查是診斷腕隧道症候群的工具之一，某些情況需要但並不是一定必要，要視臨床狀況而定，其實多數的腕隧道症候群，在醫師的診察及超音波檢查後，就大致有方向，可以進入接下來治療的階段了。

腕隧道症候群的治療方法

腕隧道症候群若不治療，可能從偶爾有症狀，變成整天持續都有症狀、感覺異常惡化及肌力下降，甚至造成肌肉萎縮，影響日常生活。因此當症狀來敲門，請不要把它當作房間裡的大象視而不見，及早接受診斷及治療，不要讓腕隧道症候群每天晚上提醒你它的存在！

• 動作調整：最重要的一環。避免手腕及手指重複性工作的強度與頻率，否則邊治療邊受傷，很難完全痊癒。
• 手腕輔具：腕隧道症候群的輔具是將手腕固定在手腕稍微往手背伸展的位置，輔具的手心側有板子擋住，避免手腕過度往手心方向彎曲，造成腕隧道的壓迫。睡覺時要戴著，工作時如果可以的話盡量戴著比較好，戴著輔具覺得動作卡卡是正常的，因為輔具的作用就是阻擋你做出壓迫腕隧道的手腕彎曲動作。

• 維生素B6：口服維生素B6補充對於腕隧道症候群的幫助不明確，但是如果合併其他神經疾患，例如頸部神經壓迫，可能會幫忙神經修復。
• 非類固醇消炎止痛藥：可暫時止痛消炎，但對治療腕隧道症候群沒有特別幫助。
• 物理儀器復健治療：治療用超音波、低能量雷射、電療等儀器有止痛及加速神經及軟組織修復的效果。
• 徒手復健治療：由治療師執行腕骨復位、韌帶伸展或是軟組織按摩等技術。
• 超音波導引注射：經由超音波導引，復健科醫師可以精準注射、治療患處：
  1. 類固醇：可以快速緩解疼痛，短期效果很好，但研究發現，類固醇注射平均只能緩解症狀1到3個月，之後就打回原形；更重要的是，正中神經周圍都是重要的肌腱韌帶，類固醇可能會使這些軟組織脆化，強度下降，長期來說不是好事。
  2. 神經解套術：既然腕隧道症候群是正中神經受到壓迫，那我們用藥物把正中神經周圍沾黏的組織沖開，讓正中神經自由自在不被壓迫，是不是事情就解決了呢？ 託肌肉骨骼超音波解析度越來越好，以及越來越多的新文獻證據，上述的做法叫做「神經解套術」，已經被認可為治療腕隧道症候群有效的方法之一，也是目前臨床常用的治療方法。研究顯示，使用葡萄糖水執行腕隧道症候群神經解套術，半年後追蹤，症狀跟手部功能改善都比打類固醇更好，而副作用可以說幾乎是零。不過，神經解套術目前是自費項目，你可能會想，不過就是打葡萄糖水，為什麼要收費！葡萄糖水確實不貴，但是導引用的超音波機器所費不貲，而醫師也要經過千錘百鍊才能為你執行這個技術，試想你自己買豬肉拿去鼎泰豐叫師傅做小籠包，叫鼎泰豐算便宜一點，這樣好嗎……?
• 手術：當上述的保守治療失敗，或是一開始的正中神經壓迫就是跟創傷有關，就會考慮手術治療，將壓迫正中神經的組織切開。

腕隧道症候群的復健運動

以下是兩組居家可以做的腕隧道症候群復健運動，要特別提醒的是，做兩組運動活動途中如果引發手麻痛的症狀，表示壓迫到正中神經，就要立即停止。

• 正中神經滑動訓練

1. 1. 手握拳
   2. 手指伸直
   3. 手指往手背方向伸展
   4. 大拇指打開
   5. 回到手握拳姿勢再做一次
   6. 一個循環做3次，一天至少做3個循環

• 肌腱滑動訓練

1. 五指伸直併攏
2. 末端指節向下勾，像是鉤子
3. 手指碰手心
4. 手指跟手掌呈90度，像是鳥嘴
5. 回到五指伸直併攏再做一次
6. 一個循環做3次，一天至少做3個循環

仁仁好關鍵

1. 腕隧道是由下方為腕骨、上方為橫腕韌帶 (transverse carpal ligament)，加上九條肌腱環繞而成的通道，正中神經由此通道走向手掌手指，當腕隧道內壓力變大壓迫到正中神經，就是腕隧道症候群
2. 腕隧道症候群的症狀主要是大拇指、食指、中指及部分無名指的感覺麻木、灼熱、脹痛及緊繃感(不一定是上述三指半全部有症狀，可能部分手指有症狀)，甚至大拇指無力，拿東西都拿不穩，嚴重時可能造成大拇指下方的魚際肌 (thenar muscle)萎縮。
3. 很多人手部的症狀麻痛脹刺症狀在夜晚會特別明顯，甚至不舒服到醒來好幾次，甩甩手、搓揉手腕手指或是泡一下溫水就會比較好。
4. 超音波導引神經解套術是近年發展出的治療技術，以打針的方法撥開正中神經周圍的沾黏組織，相較於傳統的類固醇注射，效果更好也更少副作用。

1. Marshall, S. C., Tardif, G., & Ashworth, N. L. (2007). Local corticosteroid injection for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews.
2. Wu, Y. T., Ke, M. J., Ho, T. Y., Li, T. Y., Shen, Y. P., & Chen, L. C. (2018). Randomized double-blinded clinical trial of 5% dextrose versus triamcinolone injection for carpal tunnel syndrome patients. Annals of Neurology, 84(4), 601–610.
3. Michlovitz, S. L. (2005). Is There a Role for Ultrasound and Electrical Stimulation Following Injury to Tendon and Nerve? Journal of Hand Therapy, 18(2), 292–296.
4. Padua, L., Padua, R., Aprile, I., Pasqualetti, P., & Tonali, P. (2001). Multiperspective follow-up of untreated carpal tunnel syndrome: A multicenter study. Neurology, 56(11), 1459–1466

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