什麼是「分離焦慮症」？孩子有分離焦慮怎麼辦？

浩浩出生後一直由媽媽帶大，算是個天使寶寶，直到2歲準備要去幼幼班，浩浩媽媽發現浩浩會抗拒出門，跟媽媽一分開就大吵大鬧，在幼兒園常會跟老師說肚子痛，就醫檢查也從沒發現異狀。浩浩媽媽發現浩浩最近睡覺有時候會大叫像是在做惡夢，浩浩媽媽擔心浩浩是不是人家說的「分離焦慮」。

什麼是「分離焦慮」？

分離焦慮是指孩子跟父母或主要照顧者分開時會有過分焦慮、不安的狀態。原因可能是當孩子開始對父母或主要照顧者產生熟悉感，擔心他們離開就不會再回來，因而有不安的感覺，所以哭鬧不休。

部分研究發現，分離焦慮可能跟孩子血液中的腎上腺素及血清素的濃度有關，也可能跟生活中的壓力有關。一般來說，分離焦慮在孩子3歲左右會逐漸消退。

分離焦慮有什麼症狀？什麼是「分離焦慮症」?

孩子分離焦慮常見的症狀包括：

  • 反覆且過度的擔心會跟家或家人分離
  • 持續擔心父母或所愛的人會因為疾病或災難而消失
  • 持續擔心壞事會發生，例如被綁架
  • 因為擔心分離而拒絕離開家
  • 不願意單獨待在家中
  • 不願意單獨入睡
  • 常做關於分離的惡夢
  • 當預期會跟家人分離時，說有頭痛、肚子痛或其他症狀

當孩子符合上述多個症狀，而持續大於4週，而且影響日常生活及就學，就要評估是否不只是單純的分離焦慮，而是達到疾病，也就是「分離焦慮症」的狀態。

孩子有分離焦慮怎麼辦？

當孩子有分離焦慮，父母應該給予跟年紀相符的安撫，例如熟悉的玩具，給孩子足夠的安全感。如果要暫時離開孩子，要讓孩子知道自己會再回到他身邊，並且把孩子交給他熟悉的人照顧，渡過這段時間。

父母及照顧者要了解什麼是讓孩子會有壓力的環境，並且在面對壓力前就擬定策略，讓孩子逐漸適應。此外，要跟老師保母及醫療人員(早期療育治療師)討論面對孩子分離焦慮的方針，讓孩子在壓力環境也有足夠的安全感。

照顧孩子已經很辛苦了，分離焦慮孩子的父母及照顧者更是有極大的壓力，適時求援、尋求社區或家長支持團體的心理或實質意見協助，也能維繫照顧者的身心健康。

結語

分離焦慮相當常見，合宜的給予安全感及安撫，通常可以陪孩子走過這個過渡期。若分離焦慮嚴重到影響日常生活，務必就醫接受評估治療，避免演變成分離焦慮症，甚至持續到青春期。

參考資料

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孩子說話太快聽不懂？「迅吃」全解析

五歲的小希很早就會說話、叫爸爸媽媽，但是隨著小希的話越說越多，小希的爸媽發覺常常會聽不懂小希說的話，有時語速太快、有時語調很怪讓人聽不懂。小希的爸媽一開始不以為意，直到幼兒園老師說小希在學校不太喜歡跟小朋友互動，不知道是不是跟他說話狀況有關，小希爸媽於是決定帶小希到復健科評估。醫師評估過後跟小希爸媽說，小希應該是「迅吃」，而且可能合併有自閉特質。

什麼是「迅吃」？

迅吃(cluttering)是一種言語(speech)流暢度的障礙，特徵包括：

  • 說話速度有時太快、有時不規則
  • 語句在不適當的地方停頓、停頓使用不佳
  • 語句中有不當的重複、刪去或重複音節
  • 言語不流暢為非口吃式的不流暢多於口吃式不流暢
  • 構音不精確
  • 合併注意力及專注力問題
  • 合併敘事及思考組織問題
  • 對於自身言語問題覺察度相較口吃者較差

例如，「我等一下要去看電影」這句話可能會變成「我等一 (停頓)下要去要去電影」。儘管聽起來好像是正常的，但會讓人聽不懂要表達什麼。

相較於口吃，迅吃的孩子說話感覺像是清楚的，因此很容易被忽略，然而若不處理，孩子可能不會意會到溝通不順的原因，不去修正的話可能影響社交互動及學習表現。

為什麼孩子會迅吃？

據統計，每100個學齡的孩子就有1個有迅吃。相較於口吃，迅吃被發現的時間一般較晚，平均要到8歲才被診斷治療，主要跟這個時期的孩子的社交及學業需求更高，問題才更明顯。此外，如果要求迅吃的孩子把語速降低並且留意，迅吃的狀況會暫時改善，然而也就因為會暫時改善，就更容易被忽略。

迅吃背後的明確生理機制尚未明朗，然而迅吃常會伴隨部分疾患，包括：

  • 自閉症類群障礙症
  • 注意力不足過動症
  • 妥瑞氏症（Tourette’s Syndrome）
  • 學習障礙
  • 聽覺處理障礙（auditory processing disorder）
  • 語言組織困難（language organization difficulties）

迅吃跟口吃一樣嗎？

語言病理學認為口吃與迅吃是兩種不同的語言流暢度障礙，口吃的特色是語句會有許多非自主的打斷，例如重複音節、聲音拉長等，明顯感覺語句不流暢且有失去控制的感覺，因此也容易被發現。迅吃則是說話感覺像是清楚的，因此較易被忽略。然而研究發現，孩子常常會同時有口吃與迅吃，也因而增加診斷的難度。

迅吃的治療方法

語言治療師治療迅吃的方法相當多元，順序原則是先增進自我覺察，然後教導適當的語速技巧，再促進自我監控。其他技巧包括：

  • 透過觀察聆聽者的反應，增加對於溝通停頓的認知
  • 強調多音節字詞
  • 強化自我控制語速及清晰度
迅吃的治療需要語言治療師與家人朋友及學校的合作，找出最適合孩子的治療方式、頻率及強度。

結語

相較於口吃，迅吃的孩子常在學齡才被診斷，然而越早診斷、越早接受治療，對孩子的成長越好。如果您的孩子有上述症狀，請不要擔心，讓復健科醫師及語言治療師團隊為孩子評估及治療。

校稿：仁生復健科診所 語言治療師 郭庭瑜

參考資料

  1. St. Louis, K. O., & Schulte, K. (2011). Defining cluttering: The lowest common denominator. In D. Ward & K. S. Scott (Eds.), Cluttering. A handbook of research, intervention and education (pp. 233–253). Hove: East Sussex, New York: NY: Psychology Press
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  4. Myers FL, Bakker K, St Louis KO, Raphael LJ. Disfluencies in cluttered speech. J Fluency Disord. 2012 Mar;37(1):9-19
  5. 楊淑蘭, 陳雅資, 吳定諺, 鄭靜宜, 莊淳斐, 吳咸蘭, 周芳綺（2018）。口吃理論基礎與臨床應用。華騰出版。

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什麼是「感覺統合失調」？孩子需要感覺統合訓練嗎？

千千已經三歲了，還是常常喜歡拿東西就往嘴裡送，千千媽媽覺得奇怪，孩子的口慾期不是兩歲就結束了嗎？此外千千在公園特別喜歡盪鞦韆，坐著的時候腳會一直踢地，有時候還會尖叫。最近千千時不時會用頭撞牆，讓千千媽媽覺得要正視這個問題了，之前聽說別的孩子有在復健科接受感覺統合治療，於是千千媽媽決定帶千千到復健科評估。

什麼是「感覺統合」？

感覺統合的理論基礎發展於1970年代，認為孩子的感覺系統發展跟動作及語言等等面向一樣，會隨孩子的成長逐漸成熟，正常發展的感覺系統應該可以整合各種感覺輸入，包括視覺、聽覺、觸覺、前庭平衡感覺、本體感覺等。

為什麼孩子會感覺統合失調？

感覺統合障礙，或稱感覺統合失調，意思是神經系統無法正常接受外來刺激並且給予適當回應。感覺統合問題可能是過度敏感也可能是敏感度過低。例如孩子若對觸覺過度敏感，可能對他人的肢體碰觸會有強烈反應，若對觸覺敏感度過低，則可能有持續追求不同刺激的表現，例如咬指甲。部分孩子可能因前庭覺問題，而有坐不住、 衝動、分心或學習困難等類似過動症狀。

感覺統合失調的明確原因目前尚未明朗，沒有發現明確的神經發展或大腦神經整合的病灶。一說是現代孩子的生活空間侷限、接受的環境刺激較少，也跟家長過度保護有關。

醫學界目前認為感覺統合失調不是一個單一疾病，而是會發生在許多兒童發展疾患的失能，常見於自閉症類群障礙症(autism spectrum disorder)、注意力不足過動症、發展協調障礙(developmental coordination disorder)的孩子。

感覺統合失調有什麼症狀？

若孩子有下述症狀，可能有感覺統合失調：

  • 對特定材質和特殊的口感、氣味特別敏感
  • 不喜歡肢體碰觸
  • 喜歡探索不同的刺激，例如咬指甲及玩具，但對一般的刺激例如冷熱較不敏感
  • 動作不協調、容易跌倒
  • 坐不穩、無法維持特定姿勢
  • 不喜歡活動，特別是需要持續變換姿勢的運動
  • 坐不住、 衝動、分心
  • 學習困難
  • 空間概念不佳

感覺統合失調的治療方法

感覺統合失調治療的核心是以多元的工具及技巧及環境探索，給予孩子大量的感覺刺激，包括前庭平衡覺、本體感覺、觸覺、聽覺等，例如以刷子給予觸覺刺激、以擺盪遊戲給予前庭輸入。

部分研究顯示感覺統合治療可以強化孩子感知能力及動作技巧，因此可以將感覺統合治療作為全方位早期療育的一環，幫忙孩子冷靜、強化期待孩子有好的行為、協助孩子在活動之間流暢地轉換。根據目前研究，嚴謹實行的感覺統合治療原則上不會有副作用，因此可以安心讓孩子接受治療。以下是孩子可以考慮的感覺統合介入範例。

動作示範/校稿：仁生復健科診所 廖元均 職能治療師

參考資料

  1. Section On Complementary And Integrative Medicine; Council on Children with Disabilities; American Academy of Pediatrics; Zimmer M, Desch L. Sensory integration therapies for children with developmental and behavioral disorders. Pediatrics. 2012 Jun;129(6):1186-9
  2. Weitlauf AS, Sathe N, McPheeters ML, Warren ZE. Interventions Targeting Sensory Challenges in Autism Spectrum Disorder: A Systematic Review. Pediatrics. 2017 Jun;139(6):e20170347
  3. Ayres AJ. Sensory Integration and the Child. Los Angeles, CA: Western Psychological Services; 1979
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腳踝足部內側疼痛，當心「脛後肌腱炎」

阿麗最近愛上跑步，一週至少跑10公里。這幾天阿麗發現腳踝內側動了會腫痛， 暖身後好些，但是跑起來之後又會繼續痛。阿麗想說自己又沒扭到腳，應該不久後就會好，然而沒有好轉的跡象，不要說跑步，阿麗連走路都一拐一拐的。聽從跑團教練的建議，阿麗決定到復健科就診。醫師用超音波檢查後跟阿麗說，她是「脛後肌腱炎」，而且還有扁平足。阿麗覺得晴天霹靂，自己活了三十多年才知道有扁平足…

什麼是「脛後肌腱」？

脛後肌(Tibialis posterior)起源於脛骨後外側，穿過小腿後側肌群，繞過脛骨內踝(腳踝內側明顯隆起的突出)，主要的脛後肌腱(註：肌肉的末端就是肌腱)接在腳踝內側的舟狀骨，部分脛後肌腱持續前行，接在第二到第四蹠骨及足部的楔骨(cuneiform)及骰子骨(cuboid)。

脛後肌的作用是讓足部做出內翻及向下踩的動作，更重要的是維持內側足弓的動態平衡。脛後肌收縮時能將內側足弓拉起，讓中足後足成為一個穩定的結構，並且讓腓腸肌在步行時更為省力。

為什麼會有脛後肌腱炎？

脛後肌腱就是脛後肌的最末端，接在骨頭的部分。據統計，約3 ~ 10%的人有脛後肌腱炎。脛後肌腱炎的主要成因是長期承受過大的力量，造成微小創傷的累積。此外，脛後肌腱在腳踝內側轉了90度的彎，讓肌腱承受較大的壓力，而此區域的血液循環又相對不好，故容易產生肌腱炎。

要特別一提的是，扁平足的是脛後肌腱炎的高度危險因子，而且互為因果。扁平足的內側足弓塌陷，使脛後肌腱被向下拉離原本的位置，而脛後肌腱負責內側足弓的穩定，一旦受傷又會使足弓的穩定性更差。

其他造成脛後肌腱炎的危險因子包括：

  • 副舟狀骨，意思是天生多一塊舟狀骨，使脛後肌腱附著處不穩定，影響功能
  • 體重過重
  • 運動愛好者
  • 韌帶鬆弛
  • 受過傷，例如腳踝骨折
  • 使用類固醇

脛後肌腱炎有什麼症狀？

有脛後肌腱炎的人通常會在腳踝內側，一直到足部內側疼痛，範圍就像在內踝後方繞一圈。一開始是動了就痛，暖身後好些，但持續活動會繼續痛，疼痛通常跟活動有關。常見症狀包括：

  • 用腳趾站立會痛
  • 上下樓梯、走在不平的地面會痛
  • 足部內側的舟狀骨會明顯突出，影響穿鞋子
  • 難以單腳踮腳尖
  • 平衡感不佳
  • 跛行

什麼是「脛後肌腱失能」？

當脛後肌腱炎嚴重到影響原本的功能，就可能造成脛後肌腱失能，將壓力轉嫁到周邊肌腱韌帶軟組織。現在的觀念是，脛後肌腱炎/脛後肌腱病變/脛後肌腱失能，可以視為同一件事，畢竟肌腱發炎或病變，確實會影響原本應該有的功能。脛後肌腱失能可以分為三級：

  • 第一級：肌腱受傷但尚未影響功能
  • 第二級：肌腱受傷撕裂而且影響功能，影響足部結構
  • 第三級：足部結構變形，造成周邊組織退化
  • 第四級：踝關節退化

脛後肌腱炎的治療方法

  • 藥物：短期使用非類固醇類消炎藥(NSAID)或乙醯胺酚(acetaminophen)
  • 物理儀器：熱療、電療、雷射光療等儀器可以幫助脛後肌腱修復及加強局部循環
  • 輔具：使用鞋墊支撐，減少脛後肌腱受到的壓力
  • 徒手運動治療：治療師以手法放鬆脛後肌腱及足踝周遭筋膜軟組織，並且檢查是否合併踝關節的不穩定/肌力不足，以運動治療強化相關肌群
  • 超音波導引注射治療：若是超音波發現脛後肌腱周邊或踝關節積水，可以超音波導引將積水抽出，並且將消炎/增生藥物精準注射到病灶；若脛後肌腱明顯撕裂，則可使用增生療法注射治療，藥物選項包括高濃度血小板血漿（PRP）、高濃度葡萄糖等
  • 手術：若副舟狀骨是持續性脛後肌腱的原因，則會考慮手術將副舟狀骨切除

脛後肌腱炎的復健運動這樣做

結語

脛後肌腱炎是腳踝足部內側疼痛常見的原因，常會合併扁平足。除了將發炎疼痛去除，更要解決根本的原因，例如加上鞋墊支撐或強化足踝肌力，才能根本擺脫脛後肌腱炎的困擾。

參考資料

  1. Ross MH, Smith MD, Mellor R, Vicenzino B. Exercise for posterior tibial tendon dysfunction: a systematic review of randomised clinical trials and clinical guidelines. BMJ Open Sport Exerc Med. 2018;4(1)
  2. Manske MC, McKeon KE, Johnson JE, McCormick JJ, Klein SE. Arterial anatomy of the tibialis posterior tendon. Foot Ankle Int. 2015 Apr;36(4):436-43
  3. Mann RA, Thompson FM. Rupture of the posterior tibial tendon causing flat foot. Surgical treatment. J Bone Joint Surg Am. 1985 Apr;67(4):556-61

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腳後跟疼痛不只有阿基里斯腱，別忘了「跟骨後滑囊炎」

阿珠多年來習慣天天穿高跟鞋，不穿高跟鞋就覺得好像哪裡怪怪的。看著好多周邊的朋友都在跑步，阿珠決定也買雙跑鞋加入路跑的行列，跑的時候其實覺得鞋子有點緊，不過阿珠不以為意繼續跑。一週後，阿珠發現右腳後跟很痛，明顯比左邊紅腫，跑上坡或踮腳尖時特別痛。記得之前下背痛拖太久沒治療變成坐骨神經痛，阿珠擔心自己是不是阿基里斯腱受傷，決定這次第一時間就要就醫。復健科醫師檢查後跟阿珠說，她是「跟骨後滑囊炎」，而不是阿基里斯腱的問題，建議阿珠要調整穿鞋的習慣。

什麼是「跟骨後滑囊炎」？

滑囊就像緩衝墊，位於彼此會有相對移動的組織之間。例如在肌腱跟骨頭之間，讓肌腱活動時不會摩擦到骨頭。

跟骨後滑囊的位置，顧名思義在跟骨後方、跟骨跟阿基里斯腱之間，讓阿基里斯腱活動時不會摩擦跟骨，同時吸收走路時的衝擊力。當磨擦過度，例如活動過多或是穿太緊的鞋壓迫跟骨後滑囊，就可能造成「跟骨後滑囊炎」產生疼痛。由於位置相近，跟骨後滑囊炎常會跟阿基里斯腱撕裂或阿基里斯腱接骨點病變混淆，而肌肉骨骼超音波就是區分上述疾病的利器。

為什麼會有跟骨後滑囊炎？

跟骨後滑囊炎在運動愛好者及一般人都相當常見。常見的原因包括：

  • 過度訓練，例如長跑
  • 外傷
  • 鞋子不合。穿高筒鞋運動或常穿高跟鞋，可改穿低筒跑鞋及減少穿高跟鞋的時間
  • 扁平足的足弓塌陷，會拉扯跟骨後滑囊，較容易發生滑囊炎
  • 若跟骨有凸起(Haglund’s deformity)，會使跟骨及阿基里斯腱之間的空間更小，使滑囊被夾擠而發炎

值得一提的是，跟骨後滑囊炎並不一定都是上述的物理性因素造成，部分跟風濕免疫疾病，例如痛風及類風濕關節炎等相關，超音波下的表現跟物理性因素造成的跟骨後滑囊炎不盡相同。

跟骨後滑囊炎有什麼症狀？

跟骨後滑囊炎常見的症狀包括：

  • 後腳跟疼痛，特別是上坡時
  • 踮腳尖更痛
  • 後腳跟紅腫
  • 跑步著地及踏出的瞬間特別痛

跟骨後滑囊炎的治療方法

治療跟骨後滑囊炎最重要的關鍵就是改善致病因素，例如過度運動、不穿不適合的鞋子等，才能維持治療的效果。

  • 藥物：短期使用非類固醇類消炎藥
  • 物理儀器：熱療、電療、雷射光療等儀器可以幫助跟骨後滑囊炎修復及加強局部循環
  • 徒手運動治療：治療師以手法放鬆跟骨、阿基里斯腱及腳踝周遭筋膜軟組織
  • 超音波導引注射治療：若是超音波發現跟骨後滑囊有積水，可以超音波導引將積水抽出，並且將消炎藥物精準注射到病灶；若合併周邊組織受傷撕裂，則可使用增生療法注射治療，藥物選項包括高濃度血小板血漿（PRP）、高濃度葡萄糖等

跟骨後滑囊炎的復健運動這樣做

結語

腳後跟疼痛很多人第一個想到的是阿基里斯腱病變，然而跟骨後滑囊炎其實相當常見，治療不難，但是要改變致病原因，例如更換不適合的鞋子或是調整運動的強度及頻率，才是根本脫離跟骨後滑囊炎的方法。

參考資料

  1. Lyman J, Weinhold PS, Almekinders LC. Strain behavior of the distal achilles tendon: implications for insertional achilles tendinopathy. Am J Sports Med. 2004 Mar;32(2):457-61
  2. Brukner P, Khan Karim. Clinical Sports Medicine. Ch.32. 3rd edition
  3. Blankstein A, Cohen I, Diamant L, Heim M, Dudkiewicz I, Israeli A, Ganel A, Chechick A. Achilles tendon pain and related pathologies: diagnosis by ultrasonography. Isr Med Assoc J. 2001 Aug;3(8):575-8

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運動小腿好痛是「網球腿」？不運動也會小腿肌肉拉傷或撕裂？

美美的新工作需要穿高跟鞋跑業務，一天走上7~8個小時是常態，最近忙得連運動的時間都沒有。這天為了趕公車小跑了一下，突然聽到「啪」一聲，之後覺得小腿一陣劇痛，走路都有困難。美美趕緊到復健科門診，醫師用超音波檢查後告訴美美她的腓腸肌撕裂而且有積血，最好儘快抽吸出來。美美想起大學瘋狂打網球的時期，有一次是比賽到一半小腿劇痛，那時醫師說是小腿肌肉撕裂，也就是「網球腿」。但自己最近都沒什麼運動，怎麼會突然小腿肌肉撕裂呢？

小腿肌肉拉傷、網球腿、小腿肌肉撕裂怎麼區分？

小腿後方肌群包括：腓腸肌、比目魚肌、膕肌及蹠肌，主要負責腳踝活動、踮腳尖的動作。需要小腿出力快速將腳蹬出的運動都可能造成小腿肌肉拉傷，尤其是需要快速轉換行進方向的運動，例如跑步、網球、羽球、籃球等。然而不只運動會造成小腿肌肉受傷，長期不良姿勢，例如穿高跟鞋走路，或者體重過重，也都可能使小腿肌肉拉傷。

小腿肌肉拉傷常見於暖身不足或是已經累積過度疲勞的狀況，研究顯示20%小腿拉傷的患者在受傷之前就偶爾有小腿痠脹緊繃的感覺，暗示可能當時小腿肌群已經過度疲勞。除了運動強度高且頻繁的年輕運動員，研究發現40 ~ 70歲的男性運動愛好者反而小腿拉傷的比例更高，原因可能是肌力相對不足及之前有過小腿的舊傷。

較嚴重的小腿肌肉拉傷可能造成肌肉撕裂，膝蓋打直時做彎曲腳踝出力的動作常造成小腿肌肉撕裂。最常撕裂的小腿肌肉是腓腸肌及比目魚肌：

  • 腓腸肌：腓腸肌撕裂常見於起跳或衝刺的瞬間，因此通常是急性傷害。腓腸肌撕裂（特別是腓腸肌的內側頭）常見於網球選手，因此俗稱「網球腿」。
  • 比目魚肌：比目魚肌撕裂常見於膝蓋及腳踝同時處於彎曲狀態下的出力，例如跳躍狀態落地的瞬間及步行/跑步上坡。比目魚肌撕裂通常跟長期疲勞累積的傷害有關，例如長跑愛好者。一個比目魚肌撕裂常見的情境是，長跑到最後的上坡時突然小腿劇痛，就可能是比目魚肌撕裂。

小腿肌肉拉傷或撕裂有哪些症狀？

若有下列狀況就可能是小腿肌肉拉傷或撕裂，建議儘速就診。

  • 聽到「啪」一聲，之後小腿像被踢到一般劇痛
  • 無法將重量放在受傷側的腳，腳尖著地比較舒服
  • 腳背向上會覺得疼痛
  • 小腿抽痛
  • 小腿外觀腫脹，甚至出現瘀血
  • 小腿肌肉拉傷/撕裂怎麼辦？

若疑似小腿肌肉拉傷或撕裂，當下小腿過度疼痛可使用拐杖，並且讓腳跟高於腳尖。急性期可冰敷15 ~ 20分鐘減緩腫脹，搭配止痛藥物紓緩症狀，將患部適度加壓可降低之後產生血塊的機率。

復健科醫師會以超音波評估小腿肌肉拉傷或撕裂的程度，若有積血則可能以超音波導引將血塊抽吸出來，並且搭配高濃度血小板血漿（PRP）注射，促進撕裂的肌肉修復。肌肉修復的過程中，宜持續以超音波追蹤復原程度，作為後續復健運動的指引。

值得一提的是，小腿疼痛不一定都是小腿肌肉受傷，醫師還會評估是否有其他可能的病因，包括阿基里斯腱撕裂、撕裂性骨折、周邊神經壓迫或是深部靜脈栓塞等。

小腿肌肉拉傷/撕裂的復健運動這樣做

許多人肌肉拉傷就會想先伸展一下肌肉，甚至伸展到疼痛的程度，覺得可以幫助肌肉復原。其實肌肉撕裂傷在初期不應該做伸展運動，可能會影響肌肉的修復過程。小腿肌肉拉傷/撕裂的復健運動原則上可以分成三階段，要注意實際的復健進展因人而異，請與你的醫師及治療師團隊討論自己的復健運動進度。

  • 第一階段（1 ~ 3週）

若能走路不跛行，便開始拿掉拐杖正常走路，一天三次、每次10分鐘。踮腳尖若不會痛，則可以做肌力訓練如下：

  • 第二階段（1 ~ 6週）

可在平面輕鬆跑、騎單車或飛輪。肌力訓練可以做小腿的離心訓練，示意圖如下：

  • 第三階段（6週之後）

逐漸加強跑步的時間及速度，強化平衡及穩定性。小腿肌肉撕裂一般需要8 ~ 12週才能完全回到原本的運動狀態。

結語

小腿肌肉拉傷或撕裂相當常見，運動愛好者常肇因於暖身不足或是累積過度疲勞；一般人即使不運動，也可能因為體重過重或是長期不良姿勢例如長時間穿高跟鞋，造成小腿肌肉拉傷甚至撕裂傷。小腿肌肉拉傷或撕裂並不可怕，及早診斷治療、擬定復健計畫，依然可以回到運動場上奔跑。

參考資料

  1. Green B, Pizzari T. Calf muscle strain injuries in sport: a systematic review of risk factors for injury. Br J Sports Med. 2017 Aug;51(16):1189-1194.
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大腿前側好痛，竟然是股四頭肌撕裂！

儘管已經年屆50，阿彥依然是運動健將，跑步、足球及籃球都是箇中好手。這天跟朋友踢了整天足球，隔天依然體能滿檔去爬郊山。然而下山的時候速度快了些，在腳掌踩地、膝蓋要打直的瞬間，阿彥聽到「啪」一聲，接著大腿接近膝蓋的地方開始腫痛，連走路都沒辦法。阿彥硬撐著下山，接著直接到復健科報到。醫師用超音波詳細檢查後發現阿彥的股四頭肌末端撕裂，此外已經有血腫的狀況。阿彥很擔心會不會以後再也無法運動了，醫師告訴阿彥用增生療法搭配循序漸進的復健運動訓練，他一定可以再回到運動場上，聽到這裡阿彥就放心了。

股四頭肌在哪裡？為什麼重要？

股四頭肌(Quadriceps)是大腿前方的大肌群，由股直肌(Rectus Femoris)、股外側肌(Vastus Lateralis)、股內側肌(Vastus Medialis) 與股中間肌(Vastus Intermedius)四條肌肉組成。

股四頭肌主要負責髖部彎曲及膝蓋伸直的動作，例如踢球、走路跑步時的擺盪及腳掌著地要踏出的瞬間出力。其中股直肌還要負責穩定骨盆，避免跑跳著地或踏出腳步時產生骨盆的向前位移。然而股四頭肌並不是獨自工作，必須與大腿後肌共同協調合作才能做出良好膝蓋彎曲伸直的動作，若協調不順或其中一組肌群的肌力不足/失能，就可能給膝蓋帶來過大的壓力，造成前/後十字韌帶受傷及半月板撕裂等狀況。

為什麼股四頭肌會撕裂？

股四頭肌撕裂常見於需要爆發力衝刺、快速變換方向的運動，例如籃球、排球、羽球。在平地慢跑對股四頭肌造成的壓力不大，然而跑下坡則會對股四頭肌帶來很大的壓力，增加撕裂的風險。此外，在耐力運動的末期，例如10公里的跑步，股四頭肌會因為已經累積了許多疲勞、且承擔減速及落地時的壓力，因此肌腱撕裂的風險也較高，建議運動後還是要給身體足夠的休息時間，耐力型運動也要在專業指導下逐漸提升強度。

股四頭肌撕裂發生在慣用腳的機率是非慣用腳的兩倍，可能跟在功能性動作時的肌力不協調不佳有關。2022年的研究發現，若股四頭肌或大腿後肌曾經受傷過，或參與高強度運動，則產生股四頭肌撕裂的風險較高，然而股四頭肌撕裂跟年紀及體重沒有明顯的關聯性，重點是強化肌群的協調穩定性及強度，並不會因為年紀較大，股四頭肌撕裂的風險就較高。

股四頭肌撕裂有哪些症狀？

若有下列狀況就可能是股四頭肌拉傷或撕裂，建議儘速就診。

  • 聽到「啪」一聲，之後大腿前側越來越腫脹
  • 無法將身體重量放在受傷側的腳
  • 膝蓋前側往大腿方向覺得疼痛
  • 大腿前側可能會有發現凹陷，常在膝蓋前側往上2公分
  • 膝蓋難以伸直，會疼痛或無力
  • 躺著時無法將患側下肢抬高

股四頭肌拉傷/撕裂怎麼辦？

若懷疑股四頭肌拉傷或撕裂且疼痛，可使用拐杖輔助行走。急性期可冰敷15 ~ 20分鐘減緩腫脹，搭配止痛藥物紓緩症狀，將患部適度加壓可降低之後產生血塊的機率。

股四頭肌的部分撕裂通常不需要開刀，復健科醫師以超音波評估股四頭肌拉傷或撕裂的程度不僅可以快速診斷，若有積血更可能以超音波導引將血塊抽吸出來，並且搭配高濃度血小板血漿（PRP）注射，促進拉傷或撕裂的股四頭肌修復。值得一提的是，超音波也可以追蹤復原程度，作為後續復健運動的參考。

若是較為嚴重的股四頭肌撕裂，則會建議休息3 ~ 6週，並且每週追蹤復原程度，再評估後需活動的進程。股四頭肌完全撕裂相當少見，但若發生則需要開刀縫合。

股四頭肌拉傷/撕裂的復健運動這樣做

當躺著稍微抬腳不會疼痛，就可以開始從事復健運動。要特別一提的是，不要做到會覺得疼痛的程度。股四頭肌居家復健運動如下，要注意的是，實際復健進展因人而異，請與你的醫師及治療師教練討論自己的復健運動進度，以及回到運動場上的進程。

結語

大腿前側的疼痛，常跟股四頭肌拉傷或撕裂有關，若疼痛持續影響生活，應儘早就醫，評估股四頭肌及周遭關節韌帶等軟組織，若能及早發現、及早處理，多數股四頭肌的拉傷及撕裂可以完全康復，讓我們不留下舊傷、回到運動場上奔馳！

參考資料

  1. Mendiguchia J, Alentorn-Geli E, Idoate F, Myer GD. Rectus femoris muscle injuries in football: a clinically relevant review of mechanisms of injury, risk factors and preventive strategies. Br J Sports Med. 2013 Apr;47(6):359-66.
  2. Lipps DB, Oh YK, Ashton-Miller JA, Wojtys EM. Effect of increased quadriceps tensile stiffness on peak anterior cruciate ligament strain during a simulated pivot landing. J Orthop Res. 2014 Mar;32(3):423-30
  3. Pietsch S, Pizzari T. Risk Factors for Quadriceps Muscle Strain Injuries in Sport: A Systematic Review. J Orthop Sports Phys Ther. 2022 Jun;52(6):389-400
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膝蓋內側痛，小心「膝內側副韌帶」拉傷撕裂！

阿德是學校籃球健將，一次比賽時著地不穩，又被對手從膝蓋外側撞了一下，當下似乎有聽到「啪」一聲，阿德不以為意，不過膝蓋內側腫脹越來越嚴重，按壓很痛，而且連走路都一跛一跛，阿德覺得不對勁，到復健科門診接受超音波檢查後，醫師告訴阿德的「膝內側副韌帶」有第二度損傷，此外懷疑還有前十字韌帶撕裂，因此要幫阿德安排核磁共振檢查，阿德擔心的問醫師：自己的籃球生涯會不會就此告終？

什麼是「膝內側副韌帶」？

膝內側副韌帶顧名思義，位於膝關節內側，連接大腿股骨末端及近端脛骨，作用是提供膝蓋內側的穩定性，避免膝蓋外翻時受到的壓力。想像跳躍著地時，下肢常會呈現X型，此時膝蓋內側會承受很大的壓力，若沒有膝內側副韌帶骨頭可能會移位，可以想像膝內側副韌帶就像戰車的履帶，維持大腿及小腿的橫向穩定度。

為什麼膝內側副韌帶會受傷？

據統計，高達40%的膝蓋損傷跟韌帶有關，其中膝內側副韌帶是最常受傷的韌帶。膝內側副韌帶受傷常見的原因包括：

  • 受到來自膝蓋外側的撞擊，膝內側副韌帶承受外翻的壓力
  • 運動傷害，例如籃球、足球、滑雪
  • 膝蓋退化。一般而言，膝蓋內側承受比外側大的壓力，因此內側膝關節的軟骨容易磨損，也容易有骨刺增生，影響膝內側副韌帶的結構

膝內側副韌帶受傷有什麼症狀？

膝內側副韌帶受傷常見的症狀包括：

  • 膝蓋腫脹，特別是在內側
  • 膝蓋活動受限
  • 活動時覺得膝蓋不穩
  • 活動時感覺膝蓋卡住

膝內側副韌帶受傷的分級

膝內側副韌帶的受傷可以分為三度，主要跟施予外翻壓力時的穩定性有關：

  • 第一度：關節移動不大，韌帶沿線壓痛。通常只有部分韌帶纖維撕裂，大結構完整
  • 第二度：關節可部分移動，但可以感覺到拉到末端是緊繃。通常表示膝內側副韌帶有部分撕裂
  • 第三度：關節可移動超過1公分，且拉到末端還是鬆弛。通常表示膝內側副韌帶完全撕裂

膝內側副韌帶受傷通常合併其他結構的損傷。據統計，5%的膝內側副韌帶受傷合併內側半月板撕裂。第二第三度膝內側副韌帶受傷幾乎都會合併其他結構受傷，研究發現95%的第三度膝內側副韌帶受傷會合併前十字韌帶撕裂。

因此，當發現膝內側副韌帶受傷，必須以超音波初步一併檢查膝蓋周邊結構，包括半月板及十字韌帶，並且視情況安排核磁共振進一步檢查。

膝內側副韌帶受傷的治療方法

98%的第一度及第二度膝內側副韌帶受傷可以保守治療治癒；第三度受傷因為考量到膝蓋穩定性及相關的結構損傷，較可能考慮手術治療。膝內側副韌帶受傷的治療方式包括：

  • 藥物：短期使用非類固醇類消炎藥(NSAID)或乙醯胺酚(acetaminophen)
  • 物理儀器：熱療、電療、雷射光療等儀器可以幫助膝內側副韌帶修復及加強局部循環
  • 徒手運動治療：治療師以手法放鬆膝內側副韌帶及膝關節周遭筋膜軟組織，並且檢查是否合併髖關節或踝關節的不穩定/肌力不足，以運動治療強化相關肌群
  • 超音波導引注射治療：若是超音波發現膝內側副韌帶或積水/積血，可以超音波導引將積水抽出，並且將消炎/增生藥物精準注射到病灶；若有膝內側副韌帶明顯撕裂，則可使用增生療法注射治療，藥物選項包括高濃度血小板血漿（PRP）、高濃度葡萄糖等
  • 手術：若膝內側副韌帶受傷合併剝離性骨折、前十字韌帶斷裂、半月板破裂等狀況，則會考慮手術介入

膝內側副韌帶的復健運動這樣做

結語

膝內側副韌帶受傷常見於外傷、運動傷害及膝關節退化，重點在於找出其他合併損傷的組織。只要及時治療，多數膝內側副韌帶受傷可以康復，運動生涯也不會因此告終！

參考資料

  1. Bollen S. Epidemiology of knee injuries: diagnosis and triage. Br J Sports Med. 2000 Jun;34(3):227-8
  2. Naqvi U, Sherman Al. Medial Collateral Ligament Knee Injuries. [Updated 2022 Jul 19]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan
  3. Goff AJ, Page WS, Clark NC. Reporting of acute programme variables and exercise descriptors in rehabilitation strength training for tibiofemoral joint soft tissue injury: A systematic review. Phys Ther Sport. 2018 Nov;34:227-237

歡迎社群分享。如需全文轉載編輯，請與我聯絡 drpainlesstw@gmail.com，禁止修改文章內文，禁止商業使用，轉載必須註明原作者名稱並且附上原文連結。陳渝仁醫師保留著作權 © Yu-Jen Chen all rights reserved

膝蓋內側下方、脛骨內側痛，當心「鵝掌肌腱疼痛症候群」

沒日沒夜的趕完專案後，小蔡發現體重直線上升，小蔡覺得這樣不是辦法，決定恢復運動習慣，一天慢跑10公里，晚上再跟三五好友打籃球。一個月後，小蔡發現上樓梯、從椅子起身的動作都覺得膝蓋內側疼痛，輕輕按壓更是劇烈疼痛。小蔡擔心自己是不是有退化性關節炎，於是到復健科門診檢查。醫師用超音波檢查完後跟小蔡說，他不是退化性關節炎，而是得了「鵝掌肌腱炎」。小蔡心想膝蓋跟鵝掌肌腱有什麼關係？究竟什麼是鵝掌肌腱炎呢？

什麼是「鵝掌肌腱」？

鵝掌肌腱位於膝蓋內側下方，由「縫匠肌」、「股薄肌」和「半腱肌」三條肌腱組成，因為三條肌腱並排在一起的形狀跟鵝掌很像因而得名。

鵝掌肌腱起源於骨盆，終止在膝關節內側下方約5公分處，負責膝蓋彎曲，此外還負責脛骨內轉，因此可以保護膝蓋免於旋轉及外翻的壓力。

介於鵝掌肌腱及脛骨之間的是「鵝掌肌腱滑囊」，平時作為鵝掌肌腱及脛骨之間的緩衝墊，讓肌腱滑動不致直接摩擦骨頭，然而若過度使用或施力不當，可能造成鵝掌肌腱滑囊炎。由於鵝掌肌腱炎及鵝掌肌腱滑囊炎都會造成膝蓋內側下方的持續疼痛且很多時候會併存，因此新的觀念是統稱「鵝掌肌腱疼痛症候群」。

為什麼會有鵝掌肌腱疼痛症候群？

據統計，約0.7%的人有鵝掌肌腱疼痛症候群，然而若本身有退化性膝關節炎，則有鵝掌肌腱疼痛症候群的機率較高。部分研究顯示，鵝掌肌腱疼痛症候群常合併內側膝關節退化。

以下是鵝掌肌腱疼痛症候群的危險因子：

  • 體重過重
  • 過度使用，例如工作反覆蹲下站起、膝蓋彎曲伸直
  • 膝蓋受過外傷
  • 膝蓋排列不正，例如外翻或內翻
  • 過度運動。例如長距離跑步、登山、打籃球超過平常訓練量
  • 女性
  • 糖尿病
  • 退化性膝關節炎

鵝掌肌腱疼痛症候群有什麼症狀？

鵝掌肌腱疼痛症候群的症狀包括：

  • 膝蓋內側下方疼痛，例如上下樓梯，有時晚上特別疼痛
  • 從坐姿起身或從車子出來很困難
  • 早晨覺得膝蓋內側下方僵硬，持續時間可能大於一個小時
  • 膝蓋內側下方壓了會痛、可能合併局部腫脹

如何診斷鵝掌肌腱疼痛症候群？

鵝掌肌腱疼痛症候群原則上是臨床診斷，意思是醫師可以根據症狀診斷，然而實務上會搭配肌肉骨骼超音波做更明確的診斷。儘管研究顯示，多數鵝掌肌腱疼痛症候群在超音波下看不到明顯病灶，例如鵝掌肌腱發炎或是鵝掌肌腱滑囊發炎積水，但是超音波可以輔助檢查是否合併其他膝蓋病灶，例如半月板撕裂、內側副韌帶撕裂等狀況。

若懷疑有半月板破裂或十字韌帶撕裂等狀況，則需要安排核磁共振進一步檢查。

鵝掌肌腱疼痛症候群的治療方法

治療鵝掌肌腱疼痛症候群最重要的是減重及改善致病因素，例如過度運動、反覆蹲站等，才能維持治療的效果。

  • 藥物：短期使用非類固醇類消炎藥
  • 物理儀器：熱療、電療、雷射光療等儀器可以幫助鵝掌肌腱修復及加強局部循環
  • 徒手運動治療：治療師以手法放鬆鵝掌肌腱及膝關節周遭筋膜軟組織，並且以運動治療，目標強化股四頭肌、調整膝蓋角度，不致使鵝掌肌腱不當受力
  • 超音波導引注射治療：若是超音波發現鵝掌肌腱發炎或是鵝掌肌腱滑囊發炎積水，可以超音波導引將積水抽出，並且將消炎藥物精準注射到病灶；若有組織受傷撕裂，則可使用增生療法注射治療，藥物選項包括高濃度血小板血漿（PRP）、高濃度葡萄糖等；若合併隱神經（saphenous nerve）壓迫，則會考慮以神經解套術注射，鬆開周邊肌肉筋膜的壓迫

鵝掌肌腱疼痛症候群的復健運動這樣做

鵝掌肌腱疼痛症候群的復健運動主要強化股四頭肌，先以下肢伸直的等長肌力訓練為主，再進展到迷你深蹲。

結語

鵝掌肌腱疼痛症候群並不罕見，特別容易發生在退化性膝關節炎的患者。要注意的是鵝掌肌腱疼痛症候群常合併其他膝蓋病灶，例如內側副韌帶拉傷撕裂等，因此除了治療疼痛，更要找出根本的原因及和所有受傷的組織一起治療。

參考資料

  1. Mohseni M, Mabrouk A, Graham C. Pes Anserine Bursitis. [Updated 2022 Nov 23]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532941/
  2. Hubbard MJ, Hildebrand BA, Battafarano MM, Battafarano DF. Common Soft Tissue Musculoskeletal Pain Disorders. Prim Care. 2018 Jun;45(2):289-303
  3. Larsson LG, Baum J. The syndrome of anserina bursitis: an overlooked diagnosis. Arthritis Rheum. 1985 Sep;28(9):1062-5

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屁股痛的兇手不一定是梨狀肌，「深臀症候群」全解析

小邱常常工作一整天幾乎沒離開辦公桌幾次，如果不翹二郎腿的話就覺得渾身不對勁。作為舒壓，小邱下班一定會到健身房報到，拳擊有氧、跑步至少一個小時。這天小邱工作到一半覺得右邊接觸到椅子的地方越來越痛，渾身不對勁。活動一下比較好，但只要一坐下來就坐立難安，到了下午甚至連走路都一跛一跛的。小邱記得之前有同事屁股痛，說是梨狀肌症候群，自己會不會也是梨狀肌的問題？

什麼是「深臀症候群」？

臀部屁股痛、甚至有時候麻痛會延伸到下肢，多數人會想到「梨狀肌症候群」。近年來，醫學研究發現，臀部疼痛並不是單純的梨狀肌出問題，臀部、後髖部、大腿近端這個區域的疼痛，很多時候根源來自臀部深層的肌肉、神經及韌帶等組織，因此近年來醫學上會用「深臀症候群 」(Deep gluteal syndrome)這個詞來取代梨狀肌症候群。

深臀症候群涵括的組織包括：

  • 肌肉：梨狀肌、近端大腿後肌、孖肌、閉孔肌等
  • 韌帶：薦骨粗隆韌帶、薦棘韌帶等

當上述組織受傷，或是壓迫到坐骨神經、陰部神經 (pudendal nerve)等結構的話，造成屁股疼痛或是下肢麻痛無力，就可能是深臀症候群。然而由於症狀跟腰椎神經壓迫很像，醫師會先評估究竟是深臀症候群還是腰椎神經壓迫。

為什麼會有深臀症候群？

據統計，深臀症候群的盛行率約10%。不只困擾久坐的上班族，在運動愛好者也相當常見。

不當的姿勢及運動，造成上述臀部深部組織受傷因而疼痛，甚至發炎腫脹壓迫神經引起神經症狀，都可能引發深臀症候群，下面是可能造成深臀症候群的危險因子：

  • 久坐
  • 翹二郎腿、跪坐、盤腿坐
  • 坐矮板凳
  • 椅子過硬
  • 跑者，特別是有練跑下坡的人
  • 衝刺、踢、跳躍的運動，例如足球、籃球
  • 臀部受過傷，疤痕組織可能壓迫神經

深臀症候群有什麼症狀？

由於深臀症候群牽涉到的組織相當多，症狀表現上會很多元。常見症狀包括：

  • 坐20 ~ 30分鐘臀部逐漸疼痛，而且越來越痛。痛點常在後口袋放皮夾的位置
  • 髖關節活動時，例如走路會疼痛，因此常會跛行
  • 跨大步會痛
  • 走路在腳跟著地的瞬間感覺坐骨附近疼痛
  • 若壓迫到坐骨神經，酸麻痛可能傳到患側下肢
  • 若壓迫到陰部神經，可能造成會陰部、肛門周圍及生殖部位的疼痛

深臀症候群的治療方法

治療深臀症候群最重要的是改善不良習慣，包括久坐、翹腳、盤腿等，才能維持治療的效果。

  • 藥物：短期使用非類固醇類消炎藥、肌肉鬆弛劑等
  • 物理儀器：深層熱療、電療等儀器可以幫助臀部深處組織放鬆及修復
  • 徒手運動治療：治療師以手法放鬆臀部深層肌筋膜、伸展梨狀肌，並且帶運動治療，目標強化骨盆及髖部周邊的肌群，特別是髖部外展肌群
  • 乾針治療：使用毫針刺激臀部深處組織緊繃的肌肉激痛點放鬆
  • 超音波導引注射治療：若是肌肉韌帶的問題，以超音波導引將增生藥物精準注射到病灶，使用的藥物包括高濃度血小板血漿（PRP）、高濃度葡萄糖等；若是神經壓迫，則會考慮以神經解套術注射，鬆開周邊肌肉筋膜的壓迫

深臀症候群的復健運動這樣做

結語

臀部疼痛影響生活及工作甚巨，讓人坐立難安、難以專心。只要改掉不良習慣，復健搭配徒手運動訓練，多數人可以擺脫深臀症候群的困擾！

參考資料

  1. Hu YE, Ho GWK, Tortland PD. Deep Gluteal Syndrome: A Pain in the Buttock. Curr Sports Med Rep. 2021 Jun 1;20(6):279-285
  2. Martin HD, Reddy M, Gómez-Hoyos J. Deep gluteal syndrome. J Hip Preserv Surg. 2015 Jul;2(2):99-107
  3. Park JW, Lee YK, Lee YJ, Shin S, Kang Y, Koo KH. Deep gluteal syndrome as a cause of posterior hip pain and sciatica-like pain. Bone Joint J. 2020 May;102-B(5):556-567.
  4. Kizaki K, Uchida S, Shanmugaraj A, Aquino CC, Duong A, Simunovic N, Martin HD, Ayeni OR. Deep gluteal syndrome is defined as a non-discogenic sciatic nerve disorder with entrapment in the deep gluteal space: a systematic review. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2020 Oct;28(10):3354-3364
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