五十歲就一定會得五十肩嗎？五十肩治療全解析

五十肩名稱的由來

「五十肩」這個名詞在醫學界很獨樹一格，沒有其他疾病以疾病好發年齡作為名稱。話說從頭，「五十肩」這個名稱來自日本，古早的日本人發現一件神秘的事：五十歲左右的人，特別容易有肩膀疼痛及活動度侷限的問題，然而多數找不到原因，因此就把這個疾病稱為五十肩。

西醫稱五十肩為冷凍肩 (frozen shoulder)或是沾黏性肩關節囊炎 (adhesive capsulitis)，官方定義是：「漸進性的肩關節疼痛與活動角度受限，影像上除了骨質密度減低之外無任何異狀。」

定義好複雜，是不是覺得有看沒有懂？翻成白話文，就是肌肉肌腱韌帶等等都檢查過後，都沒有發現特別的異常，所以是原因不明的肩關節疾病。

那麼到底五十肩病人的肩關節發生什麼事呢？

五十肩怎麼來的？

西醫給五十肩的官方名稱是：沾黏性肩關節囊炎；肩關節其實是一個被關節囊包覆的空間，當關節囊內跟周遭的韌帶發炎產生沾黏，然後黏在一起相親相愛、無法動彈，就會有疼痛及肩關節活動度變差的情形。

五十肩可以分成原發性跟次發性；原發性五十肩的的意思是，不知不覺肩關節囊內逐漸發炎，但是發生原因不明，其實很多疾病是現代醫學無法完整解釋的，所以不要覺得奇怪，當你問醫師為什麼會生病的時候，醫師常常說：「我也不知道」，表示這個醫師是誠實的。不過確實有些族群會特別容易得到五十肩，研究顯示糖尿病患者得到五十肩的機率較高也可能較早，而且比一般人更容易雙肩都罹患五十肩。

次發性五十肩則是先有一個前因，例如外傷或是肌腱撕裂，而肩關節囊的發炎是後果 (延伸閱讀：還沒五十歲也會得五十肩? )，治療上跟原發性五十肩的不同在於，醫師也會處理前因，例如以增生療法治療肌腱撕裂，而肩關節囊沾黏的處理則與原發性五十肩相同。

五十肩常見的初期症狀是持續性的疼痛(特別是晚上)，之後發生因為肩關節囊沾黏造成的活動度受限。可以做幾個簡單的動作來檢測：

  • 梳頭
  • 女性解內衣扣
  • 如廁後往後拿衛生紙的姿勢

如果以上動作做起來覺得卡卡的，就可能需要找你信任的醫師聊聊評估一下是否有五十肩了。

到底是不是五十肩？

在醫療影像檢查氾濫的今天，許多病人似乎沒有帶著X光或是電腦斷層等檢查單離開診間就悵然若失，彷彿生命有了缺憾。

以五十肩來說，診斷還真的不一定需要影像檢查，其實根據病史跟症狀，醫師就可以做出診斷了。如果要說，骨骼肌肉超音波檢查會是最有幫助的，可以幫助醫師確認是不是合併肌腱炎或是肌腱鈣化等問題。

因為有些肩膀疾病會跟早期五十肩類似，因此可以利用骨骼肌肉超音波確認。也有一些研究顯示，五十肩的病人可能在超音波檢查發現喙肱韌帶 (coracohumeral ligament)增厚或是二頭肌腱炎。

簡而言之，骨骼肌肉超音波可以幫助醫師更精確的確認，你到底是單純的五十肩，還是其他長得像是五十肩的疾病。至於X光或是電腦斷層等進階檢查，多數時候是不需要的，因此請不要為難你的醫師，一定要開立檢查接受輻射照射治療。

不治療也會好，但是……

傳統上，原發性五十肩可以分成三期：

  • 第一期：疼痛發炎期

站著痛、躺著痛、什麼姿勢都痛，連晚上睡覺不動都會痛，是最讓人痛苦的時期。主要的原因是肩關節囊內的發炎造成疼痛，而因為關節活動會痛，身體會徵召上背及肩胛的肌肉幫忙調整姿勢，久而久之，來幫忙的肌群也酸痛了，因此這個時期常常是裡面的肩關節囊痛、外面的肌肉也痛，所以怎麼動都痛。

  • 第二期：冰凍沾黏期

肩關節囊發炎久了就像膠水一樣，內部空間黏在一起形成沾黏，因此活動度越來越差，就像關節被冰凍無法動彈，這也是「冰凍肩」名稱的由來。這個時期，肩關節的疼痛不像第一期那麼嚴重，反而可能讓人誤以為五十肩已經隨風而逝，但其實它依然如影隨形。

  • 第三期：解凍融化期

解凍期顧名思義，表示冰凍肩要融化了！一般來說從五十肩症狀開始直到解凍期完成，大約要五個月到兩年不等的時間。所以五十肩放著不理他，自然而然就會好，也不需要處理，是嗎？

答案是：介於是跟不是之間。

研究指出如果讓五十肩自然的「冰凍」再「解凍」，有高達40%的五十肩病患，會殘留部分症狀而且影響肩膀功能甚巨很多年，特別是若同時有糖尿病，五十肩的病程會拖得更長也更難治療。

所以理想很豐滿，現實很骨感，就算雖然理論上五十肩不理它也會自己好，但現實是很多人一直等不到完全康復、活動自如的肩膀。此外，五十肩初期疼痛難耐跟中期的活動受限會影響生活品質，難道真的要不理它，放給它痛、放給它沾黏，過著連梳頭跟穿脫衣服都有困難的生活嗎？我們可以透過治療，讓五十肩快些離你而去，還你無痛、活動不受限的肩膀。

醫師，我想快點好！

五十肩的坊間治療方法之多、之神奇已經是鄉野奇談等級，巷口沒有招牌的小屋藏著不世出的高手，一發力就讓你的肩膀完好如初生嬰兒⋯⋯我不能否認絕世高手存在的可能，但畢竟少林掃地僧是少數，作為復健科醫師，我能跟你分享的是，根據最新科學文獻，證據力最強的治療方法。

傳統的五十肩物理治療包含三個部分：

  • 物理儀器：包括熱療、電療及雷射光療等，目的是止痛及加速深層組織的循環修復。
  • 徒手治療：由醫療人員執行，包括被動將肩關節囊沾黏拉開及肌筋膜放鬆等手法。
  • 主動肩部運動：使用器具或場域輔助肩膀做主動活動，最經典的是爬牆螞蟻上樹。

怎麼樣可以好的最快？

科學佐證的答案是：肩關節囊擴張術 + 物理治療 + 居家復健運動。

什麼是肩關節擴張術呢？如果把肩關節囊內的發炎沾黏想像成蜘蛛網，肩關節擴張術就是將大量的生理食鹽水及藥物打進肩關節，將蜘蛛網(發炎及纖維組織)沖開，因此能快速止痛及恢復部分肩膀活動度。遠古沒有肌肉骨骼超音波的年代，醫師憑著多年經驗累積的手感將藥物打入肩關節囊；在精準醫療當道的今天，復健科醫師會使用超音波導引，將藥物準確注射入肩關節囊。雖然麻煩點，我會選擇用超音波導引執行肩關節囊擴張術，看著藥物確實流入病人的肩關節囊，我晚上才睡得安穩。
然而肩關節擴張術治療之後還沒結束，要搭配上述的物理治療及居家復健運動，加速恢復。
2022年4月權威的英國醫學期刊（British Medical Journal）發表一篇研究，發現肩關節囊擴張術搭配循序漸進的物理治療，治療五十肩的效果跟開刀及全身麻醉下拉開肩關節沾粘的成效相當。然而肩關節囊擴張術+物理治療簡單安全，也少去開刀的不適及風險，因此肩關節囊擴張術 + 物理治療 + 居家復健運動可作為五十肩的第一線治療。

拉到痛，才有效？

一個關於五十肩常見的迷思是：

「五十肩卡住就是要把他拉開啊！拉到痛才有效！」

事實上，早期的五十肩是以發炎疼痛為主，治療目標是先止痛，透過超音波導引肩關節囊擴張術、止痛藥或是熱療電療都可以，君不見病人做什麼姿勢都痛，再拉保證跟你翻臉，更重要的是，並沒有科學證據佐證這樣硬拉的效果。

隨著五十肩進入中晚期的沾黏階段，被動關節牽拉的有他的重要性，但有很多方法可以相對無痛的執行關節牽拉，不一定要「No pain, no gain」。

請你跟我這樣動，戰勝五十肩！

醫師跟治療師都為你的肩膀努力了，請你回家後也自己加油，別說我不想努力了，好嗎？

從以下四個動作開始，每次5 ~ 10秒，每回做10次，一天至少做2 ~ 3回。

1. 手肘靠著桌子，往外滑動
一二三
2. 手腕及手心靠著牆面，身體往另一側轉，做肩關節向外轉的動作
一二三
3. 背靠牆面，手肘靠牆，手背放臀部做稍息姿勢，手肘往後頂，做肩關節向內轉的動作
一二三
4. 坐旋轉椅上，手舉高、手掌靠牆面，身體往牆面的另一側轉
一二三

當活動度慢慢改善，就要進階到下面的運動訓練了，每回做到覺得有一點累，一天至少做2-3回

5. 手握彈力帶，將彈力帶由身體前面向下拉，再維持一定力道讓彈力帶回到原位

6. 手握彈力帶，將彈力帶由身體側面向下拉，再維持一定力道讓彈力帶回到原位

仁仁好關鍵

  1. 五十肩的復原之路相對漫長，最重要的是找到你信任的復健科醫師及治療師，討論治療計劃。
  2. 五十肩可以分成原發性跟次發性：原發性五十肩是不明原因，逐漸發生的肩關節發炎；次發性五十肩則是有一個前因，例如外傷或是肌腱撕裂。
  3. 五十肩的診斷不一定需要影像檢查，醫師主要根據病史跟症狀診斷。骨骼肌肉超音波可以幫忙醫師排除其他表現像五十肩的疾病。
  4. 科學佐證有效的五十肩治療：肩關節囊擴張術 + 物理治療。
  5. 超音波導引肩關節囊擴張術可以準確將藥物注射入肩關節囊。
參考資料
  1. St Angelo JM, Fabiano SE. Adhesive Capsulitis. [Updated 2020 Oct 27]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532955/
  2. Bianchi, S., Martinoli, C., Abdelwahab, I. F., Baert, A. L., Derchi, L. E., Rizzatto, G., Valle, M., & Zamorani, M. P. (2007). Ultrasound of the Musculoskeletal System (Medical Radiology) (2007th ed.). Springer.
  3. Hand, C., Clipsham, K., Rees, J. L., & Carr, A. J. (2008). Long-term outcome of frozen shoulder. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 17(2), 231–236.
  4. Mun, S. W., & Baek, C. H. (2016b). Clinical efficacy of hydrodistention with joint manipulation under interscalene block compared with intra-articular corticosteroid injection for frozen shoulder: a prospective randomized controlled study. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 25(12), 1937–1943.
  5. Carette, S., Moffet, H., Tardif, J., Bessette, L., Morin, F., Frémont, P., Bykerk, V., Thorne, C., Bell, M., Bensen, W., & Blanchette, C. (2003). Intraarticular corticosteroids, supervised physiotherapy, or a combination of the two in the treatment of adhesive capsulitis of the shoulder: A placebo-controlled trial. Arthritis & Rheumatism, 48(3), 829–838.
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手麻痛到受不了？腕隧道症候群全解析

打字時大拇指、食指、中指、或無名指有麻痛、針刺或緊繃感？
騎機車或開車時也有一樣的症狀？
現在連拿鑰匙開門都鈍鈍的，手指不聽使喚？
甚至晚上睡到一半還會麻痛到醒來，必須甩手或搓揉手腕手指才會舒服一些嗎？
如果你有以上的症狀，你很有可能得到「腕隧道症候群 (carpal tunnel syndrome)」了！

什麼是「腕隧道症候群」？

腕隧道是由下方為腕骨、上方為橫腕韌帶 (transverse carpal ligament)，加上九條肌腱環繞而成的通道，而這個通道是為了讓支配部分手部感覺及動作的「正中神經 (median nerve)」通過。正中神經由腋下的臂神經叢分出，一路往手掌前進，支配大拇指、食指、中指及部分無名指的感覺，以及部分運動功能 (以拇指為主)。

若腕隧道的空間變狹窄，可能會壓迫到正中神經，造成大拇指、食指、中指及部分無名指(不一定全部，可能部分手指受影響)感覺麻木、灼熱、脹痛或緊繃感，甚至大拇指無力，拿東西都拿不穩，嚴重時可能造成大拇指下方的魚際肌 (thenar muscle)萎縮，相較於另一隻手，變得比較小。很多人手部的症狀麻痛脹刺症狀在夜晚會特別明顯，甚至不舒服到醒來好幾次，甩甩手、搓揉手腕手指或是泡一下溫水，症狀就緩解然後繼續睡，原因通常是睡眠的姿勢，可能造成手腕的壓迫 (例如手放在頭下方)，然而值得注意的是，夜晚被腕隧道症狀干擾睡眠的情況越嚴重，通常代表腕隧道症候群越嚴重。

我們常在說神經壓迫 (例如被說到爛掉甚至積非成是的坐骨神經痛)，而腕隧道症候群就是最常見的周邊神經壓迫，造成腕隧道狹窄壓迫正中神經的原因很多，多數跟生活習慣或工作有關，因此我在診間常跟病人說，我們治療有分治標跟治本，治療你的症狀例如疼痛是醫師的工作，但是要避免病症再發，是治本的工作，這個需要醫病雙方一起努力；一起找到病因，然後修正造成疾病的罪魁禍首。

為什麼我會有腕隧道症候群？

據統計，每一百個人就有1到5個人受腕隧道症候群所苦，女性比男性多，發生的時間多是中年之後。孕婦得到腕隧道症候群的比例偏高，不過主要跟懷孕時的水分滯留及水腫有關，生產完之後多半會緩解。

腕隧道症候群應該避免手腕及手指需長時間做重複動作，以及手腕長時間維持同一姿勢，而腕隧道症候群的高風險族群包括：

  • 長時間開車
  • 機車族
  • 電腦前打字整日
  • 手機重度使用者
  • 工作需使用快速震動的器具，例如電鑽
  • 手在低溫下工作
  • 有慢性疾病例如糖尿病，或是酗酒

以上動作都可能造成腕隧道的肌腱韌帶發炎，使腕隧道內的壓力變大，進而壓迫到正中神經。

腕隧道症候群的嚴重度基本上是由症狀評估，不一定需要影像或特殊檢查：
➤輕度：大拇指、食指、中指及部分無名指有麻痛痠脹感，但保有感覺功能，拇指力量不受影響，症狀不會影響睡眠也不會影響日常生活。
➤中度：大拇指、食指、中指及部分無名指除了麻痛痠脹感，部分感覺功能喪失，症狀偶爾影響睡眠，日常生活的手部動作受到一些影響但基本上可以自己做多數事情。
➤重度：除了感覺功能影響，拇指的運動功能也受到影響，症狀時常影響睡眠，更讓許多日常生活動作受影響。看到這裡有沒有心頭一驚，現代人哪一個不是重度使用電腦跟手機，自己會不會也有腕隧道症候群呢？

一分鐘判斷是不是腕隧道症候群

我們做三個動作快速評估有沒有腕隧道症候群：

  • Phalen測試法
  1. 雙手手背互貼，手指朝下，手腕跟前臂呈90度。
  2. 維持這個姿勢至少60秒，如果產生跟平常類似的手指麻痛症狀就提前停止測試，表示可能是腕隧道症候群。

  • Reverse Phalen測試法
  1. 雙手手掌互貼，手指朝上，手腕跟前臂呈90度。
  2. 維持這個姿勢至少60秒，如果產生跟平常類似的手指麻痛症狀就提前停止測試，表示可能是腕隧道症候群。

  • 神經直接刺激法
  1. 手腕的手心側，可以摸到兩條平行而且硬硬的肌腱，正中神經就走在兩條肌腱中間。
  2. 手指輕敲肌腱中間的正中神經，如果產生跟平常類似的手指麻痛症狀，表示可能是腕隧道症候群。

三個測試裡面，有越多個測試讓你產生跟平常類似的症狀，你有腕隧道症候群的機會就越大，建議及早至復健科門診接受診斷。

得了腕隧道症候群怎麼辦？

復健科醫師會做詳細的身體檢查，評估是否是腕隧道症候群，以及如果是的話，是否有嚴重到造成肌肉萎縮。許多疾病，例如頸部神經壓迫、臂神經壓迫及旋前圓肌症候群等，都可能會有類似腕隧道症候群的症狀，這也是復健科醫師會為你評估的部分。

復健科醫師同時會使用肌肉骨骼超音波檢查正中神經，若正中神經被壓迫，超音波可能會看到腫脹的正中神經，而且神經的型態也會跟平常的形狀不一樣，喪失正常神經的蜂巢形狀。此外，若是肌腱韌帶發炎增厚或是局部囊腫造成神經壓迫，肌肉骨骼超音波下也會發現異狀。

神經電學檢查 (俗稱肌電圖)，可以輔助診斷腕隧道症候群的嚴重度，另外可以幫忙醫師評估除了正中神經的壓迫，是不是還潛藏其他問題，例如頸部神經壓迫或是多發性神經病變等狀況，也可以作為手術前的評估依據。然而要注意的是，神經電學檢查是診斷腕隧道症候群的工具之一，某些情況需要但並不是一定必要，要視臨床狀況而定，其實多數的腕隧道症候群，在醫師的診察及超音波檢查後，就大致有方向，可以進入接下來治療的階段了。

腕隧道症候群的治療方法

腕隧道症候群若不治療，可能從偶爾有症狀，變成整天持續都有症狀、感覺異常惡化及肌力下降，甚至造成肌肉萎縮，影響日常生活。因此當症狀來敲門，請不要把它當作房間裡的大象視而不見，及早接受診斷及治療，不要讓腕隧道症候群每天晚上提醒你它的存在！

  • 動作調整：最重要的一環。避免手腕及手指重複性工作的強度與頻率，否則邊治療邊受傷，很難完全痊癒。
  • 手腕輔具：腕隧道症候群的輔具是將手腕固定在手腕稍微往手背伸展的位置，輔具的手心側有板子擋住，避免手腕過度往手心方向彎曲，造成腕隧道的壓迫。睡覺時要戴著，工作時如果可以的話盡量戴著比較好，戴著輔具覺得動作卡卡是正常的，因為輔具的作用就是阻擋你做出壓迫腕隧道的手腕彎曲動作。

  • 維生素B6：口服維生素B6補充對於腕隧道症候群的幫助不明確，但是如果合併其他神經疾患，例如頸部神經壓迫，可能會幫忙神經修復。
  • 非類固醇消炎止痛藥：可暫時止痛消炎，但對治療腕隧道症候群沒有特別幫助。
  • 物理儀器復健治療：治療用超音波、低能量雷射、電療等儀器有止痛及加速神經及軟組織修復的效果。
  • 徒手復健治療：由治療師執行腕骨復位、韌帶伸展或是軟組織按摩等技術。
  • 超音波導引注射：經由超音波導引，復健科醫師可以精準注射、治療患處：
    1. 類固醇：可以快速緩解疼痛，短期效果很好，但研究發現，類固醇注射平均只能緩解症狀1到3個月，之後就打回原形；更重要的是，正中神經周圍都是重要的肌腱韌帶，類固醇可能會使這些軟組織脆化，強度下降，長期來說不是好事。
    2. 神經解套術：既然腕隧道症候群是正中神經受到壓迫，那我們用藥物把正中神經周圍沾黏的組織沖開，讓正中神經自由自在不被壓迫，是不是事情就解決了呢？ 託肌肉骨骼超音波解析度越來越好，以及越來越多的新文獻證據，上述的做法叫做「神經解套術」，已經被認可為治療腕隧道症候群有效的方法之一，也是目前臨床常用的治療方法。研究顯示，使用葡萄糖水執行腕隧道症候群神經解套術，半年後追蹤，症狀跟手部功能改善都比打類固醇更好，而副作用可以說幾乎是零。不過，神經解套術目前是自費項目，你可能會想，不過就是打葡萄糖水，為什麼要收費！葡萄糖水確實不貴，但是導引用的超音波機器所費不貲，而醫師也要經過千錘百鍊才能為你執行這個技術，試想你自己買豬肉拿去鼎泰豐叫師傅做小籠包，叫鼎泰豐算便宜一點，這樣好嗎……?
  • 手術：當上述的保守治療失敗，或是一開始的正中神經壓迫就是跟創傷有關，就會考慮手術治療，將壓迫正中神經的組織切開。

腕隧道症候群的復健運動

以下是兩組居家可以做的腕隧道症候群復健運動，要特別提醒的是，做兩組運動活動途中如果引發手麻痛的症狀，表示壓迫到正中神經，就要立即停止。

  • 正中神經滑動訓練
    1. 手握拳
    2. 手指伸直
    3. 手指往手背方向伸展
    4. 大拇指打開
    5. 回到手握拳姿勢再做一次
    6. 一個循環做3次，一天至少做3個循環

  • 肌腱滑動訓練
  1. 五指伸直併攏
  2. 末端指節向下勾，像是鉤子
  3. 手指碰手心
  4. 手指跟手掌呈90度，像是鳥嘴
  5. 回到五指伸直併攏再做一次
  6. 一個循環做3次，一天至少做3個循環

仁仁好關鍵

  1. 腕隧道是由下方為腕骨、上方為橫腕韌帶 (transverse carpal ligament)，加上九條肌腱環繞而成的通道，正中神經由此通道走向手掌手指，當腕隧道內壓力變大壓迫到正中神經，就是腕隧道症候群
  2. 腕隧道症候群的症狀主要是大拇指、食指、中指及部分無名指的感覺麻木、灼熱、脹痛及緊繃感(不一定是上述三指半全部有症狀，可能部分手指有症狀)，甚至大拇指無力，拿東西都拿不穩，嚴重時可能造成大拇指下方的魚際肌 (thenar muscle)萎縮。
  3. 很多人手部的症狀麻痛脹刺症狀在夜晚會特別明顯，甚至不舒服到醒來好幾次，甩甩手、搓揉手腕手指或是泡一下溫水就會比較好。
  4. 超音波導引神經解套術是近年發展出的治療技術，以打針的方法撥開正中神經周圍的沾黏組織，相較於傳統的類固醇注射，效果更好也更少副作用。
參考資料
  1. Marshall, S. C., Tardif, G., & Ashworth, N. L. (2007). Local corticosteroid injection for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews.
  2. Wu, Y. T., Ke, M. J., Ho, T. Y., Li, T. Y., Shen, Y. P., & Chen, L. C. (2018). Randomized double-blinded clinical trial of 5% dextrose versus triamcinolone injection for carpal tunnel syndrome patients. Annals of Neurology, 84(4), 601–610.
  3. Michlovitz, S. L. (2005). Is There a Role for Ultrasound and Electrical Stimulation Following Injury to Tendon and Nerve? Journal of Hand Therapy, 18(2), 292–296.
  4. Padua, L., Padua, R., Aprile, I., Pasqualetti, P., & Tonali, P. (2001). Multiperspective follow-up of untreated carpal tunnel syndrome: A multicenter study. Neurology, 56(11), 1459–1466

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一早踩下就腳底痛－足底筋膜炎前因後果大解析

志明是補教業的明星老師，線上跟線下課程通包，每天站著教學及錄影的時間少說10個小時。近期忙到運動越來越少、飲食不正常，體重直線上升，志明發現除了褲子穿不下，腳底也痛了起來。

志明最近每天早上起床第一腳踩到地上都像是酷刑，之後慢慢好一些，但是站了一整天之後，回來的不是正直與善良，而是腳底痛。

志明再也受不了，趕緊掛了復健科門診，復健科醫師告訴志明，他得了「足底筋膜炎」！要控制體重、也不能再連續站那麼長的時間了，此外還發現志明有扁平足。志明心想：「我活到四十歲才知道自己有扁平足，那我不就白當兵了，哭哭…」

什麼是「 足底筋膜炎」？

「足底筋膜 (plantar fascia)」是從腳底的跟骨延伸到前足的纖維組織，強健又有彈性，因此就像是足底的緩衝墊，平時支撐身體的重量，在我們跳躍或是走在崎嶇的路面上時，也能吸收壓力。

如果長期過度使用、受力過大，日積月累的微小磨損，會造成足底筋膜的緻密纖維組織退化，並且增生出不夠強健的細胞。因此足底筋膜會增厚想幫忙，但可惜的是增厚的是不夠強壯、幫不上忙的組織。

如同髕骨肌腱炎不是肌腱發炎，足底筋膜炎不是筋膜「發炎」，實驗發現足底筋膜炎病人的足底筋膜主要是退化跟增生的細胞，其實沒有發炎細胞。因此醫學界普遍認為足底筋膜炎應該正名為「足底筋膜病變」，但是足底筋膜炎的名聲太過響亮，所以我們先用足底筋膜炎這個名詞。但是請記得，足底筋膜炎不是發炎，這牽涉到我們後續討論的治療方法。

足底筋膜炎經典的症狀有幾個：

  • 早晨起來第一腳踩地劇痛，提醒你新的一天的到來
  • 休息一陣子之後以為好多了，但一踩地就打回原形
  • 工作活動時還好，但辛勤工作一天結束後，又開始痛提醒你它的存在

如果你有上述症狀，你很有可能有足底筋膜炎。

為什麼會有足底筋膜炎？

足底筋膜炎佔足部疾病的大宗，每100個人就有一個受其所苦。足底筋膜炎最常見於兩大族群：

  • 40到60歲的中年族群，足底長期承受累積性的傷害，包括久站或是休閒運動，都會傷害足底筋膜。
  • 年輕族群，主要跟運動有關，例如跑步、籃球、網球、芭蕾等等。

足跟承受身體1.1倍的重量，跑步時離地瞬間甚至要承受體重兩倍的重量，因此如果體重太重，對足底筋膜是很大的負擔。研究發現，體重過重 (BMI > 27)是足底筋膜炎最大的危險因子。

體重過重、久站、對足底有衝擊性的運動可能會造成足底筋膜炎很多人知道，但有兩件事情是常被忽略的：

  • 足型

足跟到腳趾有一個重要的支撐構造稱為縱向足弓，而足底筋膜也是縱向足弓的一部分。如果你有扁平足或高足弓，表示縱向足弓的結構改變，會使足底筋膜的受力不均勻，長久對足底筋膜累積的微小傷害就會變成足底筋膜炎。很多人會說我的腳沒有很扁啊，明明還有看到足弓，而且我也有當兵啊！其實扁平足不是一個非黑即白的概念，有人確實很扁，有些人是要踩地才看得出是扁平足。不確定自己是不是扁平足嗎？請到復健科門診，我們細細端詳。

  • 鞋子

鞋子的重要性常常被低估。不合腳或是支撐力不足的鞋子，不僅對我們沒有保護，還可能造成傷害。舉例來說，如果你是扁平足，需要的是有支撐力的鞋子，而不是踩下去軟軟很舒服的鞋子。有記憶鞋墊而且一凹就彎的鞋子一開始穿起來確實很舒服，但如果你是扁平足或高足弓，這種鞋穿久了反而會更不舒服，因為它只是順著你現有的腳型去貼合，沒辦法補你的不足。

看到這裡，有沒有覺得腳底痛其實藏著大學問？

一分鐘判斷是不是足底筋膜炎

足底筋膜炎的快速判斷是相對簡單的：
  1. 抓腳趾，將腳往腳背的方向拉，拉緊足底筋膜
  2. 從足跟靠大腳趾側開始，沿著足底一路往大腳趾的方向按壓
  3. 如果有痛點，就可能是足底筋膜炎

得了足底筋膜炎怎麼辦？

足底的疼痛不一定都是足底筋膜炎，復健科醫師會評估是不是其實是其他疾病，例如薦椎或周邊神經壓迫、肌腱炎、跟骨後滑囊炎等等。

肌肉骨骼超音波是檢查足底筋膜炎很好的工具，在復健科診間就可以即時檢查。超音波可以量測足底筋膜的厚度，厚度大於0.4公分就很可能是足底筋膜炎。此外超音波還能檢查足底筋膜的完整性，看是不是有撕裂或是組織退化的情形。在足底筋膜接到跟骨的地方，很多時候會看到骨刺，但先別驚慌，骨刺是細微創傷的結果，不是疼痛原因。研究發現，足底筋膜炎的病人常在另一腳也發現骨刺，但是沒有症狀，所以足底筋膜的骨刺是提醒我們，足底筋膜承受過度的壓力很辛苦，但骨刺本人不是造成我們疼痛的兇手。

X光檢查非必要，但若經過六週的保守治療而且沒有改善，就要考慮接受X光，甚至骨骼掃瞄評估是否有跟骨的壓迫性骨折。

上面提到足型跟鞋子的問題，如果不確定你的足型如何或是鞋子適不適合你的腳，請帶著你的腳跟常穿的鞋子到診間，讓復健科醫師幫你評估。

足底筋膜炎的治療方法

足底筋膜炎若適當治療不會變成終身的困擾，統計來說，9成以上的病人經過保守治療可以痊癒，但通常要花六個月到一年的時間。原則上發病6週內治療效果較好，如果拖著變成慢性，治療的效果較難預期，所以請不要放棄治療，救救你的足底筋膜：

  • 急性期：疼痛難耐，做上面的快速檢查動作確認疼痛部位後冰敷。一次15 ~ 20分鐘，一天3 ~ 4次。
  • 非類固醇消炎止痛藥：消炎藥常用於短期止痛，聰明的你應該有想到，既然足底筋膜炎不是發炎，那消炎藥有效嗎？研究告訴我們，效果確實不好，只能暫時緩解疼痛。建議不要使用超過2 ~ 3週，還是要把根本的原因處理掉。
  • 生活型態調整：「減重」是最重要的一環，低標是BMI < 27。此外，久站的時間要減少，對足底有衝擊性、需要全力跳躍的運動也要減少，否則邊治療邊受傷，很難完全痊癒。
  • 鞋子：有足弓支撐而且足跟部位堅固的鞋子比較好；此外在室內也不要赤腳走路，也不要穿一般室內拖，可以選擇例如Crocs這類較為堅固的鞋子或涼鞋。起床踩地的第一腳不要直接著地，踩在鞋子上會比較沒那麼痛。
  • 鞋墊：根據足型作量身定做的鞋墊，是矯正足底受力最簡單的方法，例如你是扁平足，將足弓墊高，足底筋膜承受的重量就可以分散出去。除了足弓，通常足底筋膜炎的人還會有其他的足型問題，多半可以透過鞋墊矯正。
  • 物理儀器復健治療：治療用超音波、低能量雷射、電療、熱療等儀器有止痛或加速組織修復的效果。
  • 體外震波：最大的優點是無侵入性，讓能量穿透表皮直達受傷的組織，促進修復，施打的發數與強度及頻率由醫師依臨床狀況建議。足底筋膜炎一般需要施打至少3次、一次至少2,000發。施打震波時的疼痛很難避免，是種深入骨頭的痠痛，畢竟打入的能量很高。效果上，研究指出體外震波的短期止痛效果比不上類固醇注射，但是長期來說對於疼痛跟功能改善都比較好。體外震波跟市面上的按摩槍有什麼不一樣？大概就像法拉利跟國產車有什麼不一樣是類似的概念。
  • 超音波導引注射：經由超音波導引，復健科醫師可以精準注射、治療患處：
  1. 類固醇：可以快速緩解疼痛，但是長期來說對組織反而有害，因為類固醇對發炎疾病有效，但足底筋膜炎基本上是受傷退化，而不是發炎。如果痛到受不了時可以考慮類固醇注射暫時度過難關，但要跟醫師好好討論利弊，最差的情況是造成組織脆化，甚至足底筋膜斷裂。
  2. 高濃度葡萄糖：利用高濃度葡萄糖刺激足底筋膜自我修復，優點是對身體不會有任何傷害，但理論上效果比起PRP會差些，且通常需要治療不只一次。
  3. 高濃度血小板血漿 (Platelet-rich plasma, PRP)：相較於高濃度葡萄糖是刺激組織自我修復，PRP更進一步，直接將生長因子送到需要修復的組織。我跟林口長庚復健科的醫師們2019年發表在美國復健醫學期刊的統合研究發現，PRP對於足底筋膜炎的止痛及功能改善長期效果都顯著比類固醇更好，因此以PRP治療足底筋膜炎長期而言，絕對是比類固醇更好的選擇。我們的研究成果還是當期期刊的總編輯精選 (Editor’s choice)，並且作為美國醫師的繼續教育內容，算是小小的為台灣爭點光。
  4. 羊膜/絨毛膜萃取物：羊膜/絨毛膜萃取物是較新的治療方法，富含胎膜中萃取出的生長因子、膠原蛋白、細胞激素等促進組織修復的物質。跟PRP最大的差別在於，年紀較大的人，自體PRP內含的生長因子及修復物質比不上年輕人，可能會影響治療效果，而羊膜/絨毛膜萃取物來自初生嬰兒的胎盤，因此生長因子跟營養物質不成問題，而胎膜是母體跟嬰兒之間的橋樑，自然沒有抗原排斥的問題，因而不用擔心異體組織的排斥。有研究發現，單次的羊膜/絨毛膜萃取物注射對於足底筋膜炎的疼痛及功能都有改善。
  • 手術：在各種保守治療效果越來越好的今天，足底筋膜炎極少會需要手術，除非治療6 ~ 12個月還是沒有改善，才會評估是否需要手術。

足底筋膜炎的復健運動

足底筋膜炎的居家復健運動主要著重在足底、小腿肌肉伸展，以及腳踝跟腳趾活動，要提醒的是，復健運動的原則都是不要做到覺得疼痛，大概有些緊繃痠痛感就好。逐一介紹如下：

  • 足底筋膜伸展
  1. 坐在椅子上，疼痛的腳做翹二郎腿姿勢
  2. 手抓疼痛腳的腳趾根部，往腳踝的方向拉，拉到感覺足弓緊繃
  3. 維持10秒鐘，然後休息10秒鐘，一個循環做10次，一天做3個循環

  • 小腿肌肉伸展及肌力訓練
  1. 坐在地上，腳打直，上半身直立
  2. 用彈力帶或毛巾一端繞過腳底，一端由兩手抓著
  3. 手拉彈力帶或毛巾，將腳往身體方向拉到足底緊繃，維持10秒鐘，休息10秒鐘
  4. 腳往腳底的方向踩，像是踩油門的動作，維持10秒鐘，休息10秒鐘
  5. 上述動作一個循環做5次，一天做3個循環

  • 足踝活動度訓練

腳伸直，腳往下壓像是自由式打水的腳，足踝在空中畫圈10秒鐘，然後休息10秒鐘，一個循環做10次，一天做3個循環。

  • 腳趾肌力訓練

腳趾抓地上的毛巾，反覆做抓毛巾、鬆開的動作，持續1 ~ 2分鐘，一天做3次。

  • 腳跟提起
  1. 疼痛的腳在階梯邊緣，腳的後半部懸空單腳站立
  2. 身體重量放下，讓疼痛腳的後半部下沉比前半部低，維持2秒鐘
  3. 疼痛腳出力撐起身體，讓疼痛腳的後半部抬起比前半部高，維持2秒鐘
  4. 一個循環做6次，一天做3個循環

仁仁好關鍵

  1. 足底筋膜炎不是筋膜「發炎」，而是使用過度或足底受力不當造成的退化，更恰當的名字是「足底筋膜病變」
  2. 足底筋膜炎典型的症狀包括：
    ?早晨起來第一腳踩地劇痛
    ?休息一陣子之後以為好多了，但一踩地又痛
    ?工作活動時還好，工作一天後又開始痛
  3. 很多足底筋膜炎的人其實是扁平足或高足弓
  4. 類固醇注射可以快速止痛但長期不好
  5. 體外震波或是增生療法 (PRP)對足底筋膜的修復長期來說較好
參考資料
  1. Chen, Y. J., Wu, Y. C., Tu, Y. K., Cheng, J. W., Tsai, W. C., & Yu, T. Y. (2019). Autologous Blood-Derived Products Compared With Corticosteroids for Treatment of Plantar Fasciopathy. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation, 98(5), 343–352.
  2. Nahin, R. L. (2018). Prevalence and Pharmaceutical Treatment of Plantar Fasciitis in United States Adults. The Journal of Pain, 19(8), 885–896.
  3. Gollwitzer H, Saxena A, DiDomenico LA, et al. Clinically relevant effectiveness of focused extracorporeal shock wave therapy in the treatment of chronic plantar fasciitis: a randomized, controlled multicenter study. J Bone Joint Surg Am 2015; 97:701.
  4. Cazzell, S., Stewart, J., Agnew, P. S., Senatore, J., Walters, J., Murdoch, D., Reyzelman, A., & Miller, S. D. (2018). Randomized Controlled Trial of Micronized Dehydrated Human Amnion/Chorion Membrane (dHACM) Injection Compared to Placebo for the Treatment of Plantar Fasciitis. Foot & Ankle International, 39(10), 1151–1161.
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腳踝扭傷翻船，腳踝痛怎麼辦？

安安在一次搶籃板落地時不慎踩到隊友的腳，腳踝翻船扭到。安安想起急性運動傷害的處理原則：PRICE (保護患處、休息、冰敷、加壓、抬高)，於是趕緊緊急處理，儘管腫脹慢慢消退，但走起路來還是覺得腳踝怪怪的甚至不穩，又剛好遇到疫情不敢去看診。三個月過去，雖然疫情穩定、籃球場也開放了，安安還是沒辦法從事最愛的籃球運動。安安決定到復健科就診，復健科醫師檢查後告訴安安，他腳踝的韌帶有撕裂。安安擔心自己會不會再也無法在籃球場奔馳……

認識腳踝扭傷

腳踝扭傷是很常見的肌肉骨骼意外傷害，也是常見的運動傷害，其中以腳踝外側的扭傷最為常見，常是運動時腳踝內翻、即俗稱的「翻船」造成，也常肇因於樓梯踩空、踩到石頭，或是行走於不平的地面。

腳踝扭傷的危險因子包括：

  • 內在因素：腳踝活動度不佳、平衡感/本體感覺不佳、反覆腳踝扭傷
  • 外在因素：特定運動，包括排球、籃球、羽球、桌球等

腳踝扭傷的分類

腳踝扭傷依照受傷區域及受傷原因分為三類

  • 外側腳踝扭傷

腳踝扭傷最常發生在外側，原因是腳掌向下、腳底向身體內側的方向旋轉，造成腳踝外側的韌帶受傷，包括前距腓韌帶(Anterior talofibular ligament; ATFL)、跟腓韌帶(Calcaneofibular ligament; CFL)、以及後距腓韌帶 (Posterior talofibular ligament; PTFL)。其中前距腓韌帶常是第一個受傷的韌帶，若傷害的力道更強，則可能傷及跟腓韌帶及後距腓韌帶，造成腳踝不穩甚至周遭肌腱或神經傷害。

  • 內側腳踝扭傷
腳踝內側的三角韌帶是腳踝最強壯的韌帶，因此很少會傷及這個區域。劇烈的腳踝外翻(腳底向身體外側旋轉)可能會傷及三角韌帶，甚至造成腓骨內踝的撕裂性骨折。

  • 高位腳踝扭傷

高位腳踝扭傷佔腳踝扭傷近10%，常見於接觸型的高強度運動，例如足球、橄欖球。可能傷及前下脛腓韌帶(anterior inferior tibiofibular ligament; AITFL)及遠端脛腓骨的骨間膜 (interosseous membrane)。由於高位腳踝扭傷傷及的組織對於腳踝穩定性特別重要，高位腳踝扭傷的病人容易反覆腳踝扭傷。

腳踝扭傷的分級

  • 第一度：腳踝韌帶過度伸展或些微撕裂，不影響腳踝穩定度，儘管輕度疼痛，可以正常行走
  • 第二度：韌帶部分撕裂，腳踝不穩且活動度受限，走路會疼痛
  • 第三度：韌帶完全撕裂，腳踝劇烈疼痛腫脹，無法步行

一分鐘檢查腳踝扭傷

  • 觀察+按壓
  1. 觀察踝關節(talocrural joint)處是否有腫脹及壓痛
  2. 按壓整段腓骨、遠端脛骨、足部及阿基里斯腱，看是否有壓痛點

  • 前拉測試
  1. 施測者一手抓受試者的小腿，一手抓足跟
  2. 固定小腿、抓足跟的手逐漸向腳趾方向拉
  3. 比較兩腳的腳踝活動度，若受傷腳踝向前移動較多，可能是前距腓韌帶撕裂
  4. 前拉測試在急性期較不準，受傷4 ~ 5天後施測較佳

  • 距骨傾斜測試
  1. 施測者一手抓受試者的小腿，一手抓足跟
  2. 固定小腿、抓足跟的手將足底翻向身體內側
  3. 比較兩腳的腳踝活動度，若受傷腳踝活動角度較大，可能是前距腓韌帶或跟腓韌帶受傷
  4. 距骨傾斜測試在急性期較不準，受傷4 ~ 5天後施測較佳

腳踝扭傷怎麼辦？

研究發現，急性腳踝扭傷到急診就診的病人中，不到15％合併骨折。若符合下列兩點，則建議照腳踝X光。

  • 腓骨內或外踝疼痛 (腳踝內外側的凸起)
  • 從腓骨內或外踝骨頭處一路向上壓6公分有壓痛點，或痛到走四步都不行

值得注意的是，由於腳踝扭傷常合併足部受傷，因此要一併評估。

肌肉骨骼超音波讓復健科醫師可以快速在診間檢查腳踝韌帶，並且確認是否傷及肌腱甚至骨裂。若有急性的踝關節積液或積血，也可透過超音波導引將血水抽出，先緩解症狀並且避免血水對關節造成的傷害。

腳踝扭傷的治療方法

  • 非類固醇消炎止痛藥 (NSAID)：非類固醇消炎藥可短期幫助急性止痛，但可能會延遲受傷組織的癒合，建議不要連續使用超過7天。
  • 固定：第一度扭傷通常使用彈性繃帶固定數日即可；第二及第三度扭傷則需使用較穩定的護具保護，視受傷情況，甚至需要固定數週。要注意的是，即使固定腳踝，適度的早期的復健運動對恢復有幫助。
  • 物理儀器復健治療：電療、熱療等儀器有止痛或加速組織修復的效果。
  • 徒手復健治療：由治療師執行關節鬆動、軟組織按摩等技術。研究發現，徒手治療合併運動治療可以減少腳踝扭傷的急性疼痛
  • 超音波導引注射：經由超音波導引，復健科醫師可以精準注射、治療患處。可能使用的藥物如下：
  1. 類固醇：當關節內有急性積水或積血，可透過超音波導引將積液抽出，再注射少量類固醇消炎
  2. 高濃度葡萄糖：若有腳踝韌帶或肌腱受傷，可注射高濃度葡萄糖刺激軟組織自我修復，優點是對身體不會有任何傷害，但理論上效果比起PRP會差些，且通常需要治療不只一次
  3. 高濃度血小板血漿 (Platelet-rich plasma, PRP)：相較於高濃度葡萄糖是刺激組織自我修復，PRP更進一步，直接將生長因子送到需要修復的組織。有研究發現，單次PRP注射可以使腳踝扭傷的疼痛及功能在受傷初期有較佳的恢復。也有個案報告發現，PRP注射可促進撕裂的前距腓韌帶修復
  4. 羊膜/絨毛膜萃取物：羊膜/絨毛膜萃取物是較新的治療方法，富含胎膜中萃取出的生長因子、膠原蛋白、細胞激素等促進組織修復的物質。跟PRP最大的差別在於，年紀較大的人，PRP內含的生長因子及修復物質比不上年輕人，可能會影響治療效果，而羊膜/絨毛膜萃取物是來自初生嬰兒的胎盤，因此生長因子跟修補組織的材料一應俱全；而胎膜是母體跟嬰兒之間的橋樑，自然沒有抗原排斥的問題，因而不用擔心異體組織的排斥
  • 手術： 多數腳踝扭傷可以透過保守治療回到正常狀態。然而下列情形會考慮手術治療。
  1. 工作會對腳踝施加巨大壓力
  2. 肌腱斷裂
  3. 經過復健治療及運動訓練，腳踝依然不穩定
  4. 骨折

腳踝扭傷的復健運動

第一度及第二度腳踝扭傷在疼痛及腫脹緩解後，受傷後一週內就可以開始循序漸進從事復健運動。從關節活動度、肌力強化，一直到特定動作訓練，復健運動的時間可能持續數週，直到腳踝可以無痛且活動自如。

腳踝扭傷後的復健運動是功能回復的關鍵，很多人腳踝扭傷後留有舊傷，就是因為沒有確實做好復健運動。一個關於第二度腳踝扭傷的海軍陸戰隊隊員的研究發現，有接受復健運動的人比沒有的人快上好幾個月回到正常工作。

第一階段

  • 阿基里斯腱伸展
  1. 面對牆壁，手臂平行地面，手掌貼牆
  2. 好腳靠近牆，膝蓋微彎
  3. 患側下肢伸直、遠離牆壁，腳掌貼地，感覺小腿及阿基里斯腱些微緊繃
  4. 維持10 ~ 30秒
  5. 兩腳交換，伸展好腳的小腿及阿基里斯腱
  6. 一個循環一腳做3 ~ 5次，一天做3個循環

  • 足踝活動度訓練 (1)
腳伸直，腳往下壓像是自由式打水的腳，足踝在空中畫圈10秒鐘，然後休息10秒鐘，一個循環做10次，一天做3個循環

  • 足踝活動度訓練 (2)

以腳踝為圓心，用大腳趾在空中寫A、B、C；一個循環做3輪，一天做3個循環

第二階段

  • 腳踝肌力訓練 (1)
  1. 彈力帶繞過腳底，兩手抓彈力帶的兩端
  2. 腳出力踩彈力帶，跟抓彈力帶的手出力互相對抗，腳踝不動
  3. 維持10秒鐘，休息10秒鐘
  4. 一個循環做5次，一天做3個循環

  • 腳踝肌力訓練 (2)
  1. 彈力帶繞過腳背，兩端固定
  2. 腳背向身體方向出力，跟彈力帶互相對抗，腳踝不動
  3. 維持10秒鐘，休息10秒鐘
  4. 一個循環做5次，一天做3個循環

  • 腳趾肌力訓練

腳趾抓地上的毛巾，反覆做抓毛巾、鬆開的動作，持續1 ~ 2分鐘，一天做3次

第三階段

  • 平衡穩定訓練
  1. 雙手抱胸、患側單腳站立5秒鐘，再雙腳站5秒鐘
  2. 穩定度沒問題即可改站在不平穩的地面 (例如墊子)
  3. 一個循環做5次，一天做3個循環

何時可以回到工作/運動場上？

多數第一度及第二度腳踝扭傷可以在受傷2週後回到一般工作，但要避免久站及拿重物，一般來說3 ~ 4週可以完全正常生活。較嚴重的腳踝扭傷則需3 ~ 4週回到一般工作，6 ~ 8週正常生活。

順利回到正常生活的前提是循序漸進規律復健，研究發現，有做腳踝活動度、肌力及平衡穩定訓練的病人，相較於什麼都不做等待自然康復的病人，腳踝的穩定性較佳，也比較不會反覆腳踝扭傷。

回到正常運動之前，需要重新適應專項運動的特定動作。舉羽球為例，需要快速的方向變換及變換速度，對腳踝是很大的壓力，可以考慮從事為足球員設計的暖身訓練 – FIFA 11+，綜合性訓練下肢的肌力、平衡及穩定度，並且強化核心肌群。

仁仁好關鍵

  1. 腳踝扭傷是很常見的肌肉骨骼意外傷害，也是常見的運動傷害，其中以外側扭傷最為常見，常是運動時腳踝內翻 (俗稱翻船)、樓梯踩空、踩到石頭、不平的地面造成扭傷
  2. 腳踝內側的三角韌帶是腳踝最強壯的韌帶，因此很少會傷及這個區域
  3. 高位腳踝扭傷佔腳踝扭傷近10%，常見於接觸型的高強度運動，例如足球、橄欖球
  4. 肌肉骨骼超音波讓復健科醫師可以快速在診間檢查腳踝韌帶，並且確認是否傷及肌腱甚至骨裂。若有急性的踝關節積液或積血，也可透過超音波導引將血水抽出，先緩解症狀並且避免血水對關節造成的傷害
  5. 若腳踝扭傷合併肌腱或韌帶撕裂，急性期過後可考慮接受增生注射治療
  6. 第一度及第二度腳踝扭傷在疼痛及腫脹緩解後，受傷後一週內就可以開始循序漸進從事復健運動。從關節活動度、肌力強化，一直到特定動作訓練
  7. 腳踝扭傷後的復健運動是功能回復的關鍵，很多人腳踝扭傷後留有舊傷，就是因為沒有確實做好復健運動
參考資料
  1. Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot: systematic review. (2003). BMJ, 327(7405), 17-a.
  2. Bleakley, C. M., O’Connor, S. R., Tully, M. A., Rocke, L. G., MacAuley, D. C., Bradbury, I., Keegan, S., & McDonough, S. M. (2010). Effect of accelerated rehabilitation on function after ankle sprain: randomised controlled trial. BMJ, 340(may10 1), c1964.
  3. Doherty, C., Bleakley, C., Delahunt, E., & Holden, S. (2016). Treatment and prevention of acute and recurrent ankle sprain: an overview of systematic reviews with meta-analysis. British Journal of Sports Medicine, 51(2), 113–125.
  4. Loudon, J. K., Reiman, M. P., & Sylvain, J. (2013). The efficacy of manual joint mobilisation/manipulation in treatment of lateral ankle sprains: a systematic review. British Journal of Sports Medicine, 48(5), 365–370
  5. Blanco-Rivera, J., Elizondo-Rodríguez, J., Simental-Mendía, M., Vilchez-Cavazos, F., Peña-Martínez, V. M., & Acosta-Olivo, C. (2020). Treatment of lateral ankle sprain with platelet-rich plasma: A randomized clinical study. Foot and Ankle Surgery, 26(7), 750–754.
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跑步膝蓋外側好痛痛 – 髂脛束症候群

阿牛的三鐵人生起源於當年紅極一時的電影《練習曲》，單車環島後意猶未盡，東京馬拉松、波士頓馬拉松一一達陣。然而完成活水湖三鐵後，阿牛發現膝蓋外側開始隱隱作痛，跑步及踩下腳踏車踏板都會痛，甚至痛感有時會沿著膝蓋外側一路延伸到髖部外側，阿牛想起很多膝蓋痛的跑友都是「髂脛束症候群」，於是阿牛決定請教復健科醫師，自己的膝蓋到底怎麼了。

什麼是「髂脛束症候群 」?

髂脛束症候群是常見於跑者及自行車愛好者的膝蓋外側疼痛原因。髂脛束是由闊筋膜張肌（tensor fasciae latae）及臀大肌構成的緻密筋膜組織，起源於骨盆，由大腿外側延伸到膝蓋外側，最後接在脛骨的外側。

髖部的外展、內轉，以及膝蓋的伸直彎曲都跟髂脛束有關，最重要的是，髂脛束跟跑步時膝蓋外側的穩定度關係很大，如果過度使用、膝蓋重複伸直彎曲造成髂脛束的穩定功能下降，就可能造成髂脛束症候群，常見的症狀如下：

  • 膝蓋外側疼痛，通常在膝關節外側上方2 ~ 3公分處，痛可能往下延伸到脛骨外側，也可能往大腿外側延伸
  • 一開始是跑步踩地時或騎自行車踏下踏板的瞬間疼痛，接下來變成整個運動過程都在持續痛
  • 休息時通常沒有症狀
  • 上下樓梯及由椅子上起身的動作會誘發疼痛

為什麼會有髂脛束症候群？

髂脛束症候群是跑者最常見的膝蓋外側疼痛原因，在自行車、三鐵及足球愛好者也很常見。統計上，2 ~ 25%的運動愛好者有髂脛束症候群，可能因為運動風氣的盛行，近年來髂脛束症候群的盛行率不斷上升。研究發現，將近50%的自行車愛好者有膝蓋疼痛問題，而其中一半是髂脛束症候群。

髂脛束症候群是過度使用的組織慢性傷害，而不是創傷或是摩擦，以下都是髂脛束症候群的危險因子：

  • 在不平的地面跑步
  • 跑步的步伐過大
  • 跑上坡及下坡；而跑下坡的風險更高
  • O型腿，跑步或踩踏板都會增加髂脛束的壓力
  • 突然增加運動的強度及時間
  • 長短腳
  • 跑步的累積距離過長，即使是在能力範圍內也會有累積性的傷害
  • 有部分患者沒有跑步或騎自行車，但是有盤腿坐的習慣，試想盤腿坐的姿勢會給膝蓋外側帶來壓力，長久下來可能會造成髂脛束症候群。

一分鐘判斷是不是髂脛束症候群

  • 直接按壓

按壓膝蓋外側、膝關節外緣往近端2 ~ 3公分，如果疼痛，就可能是髂脛束症候群

  • 擠壓測試 (Noble compression test)

受試者躺著，施測者一手按壓膝關節外緣往近端2 ~ 3公分處，一手將膝蓋做被動彎曲伸直動作，如果在膝蓋彎曲30度時誘發疼痛，就可能是髂脛束症候群

得了髂脛束症候群怎麼辦？

髂脛束症候群是臨床診斷，意思是醫師會根據你的疼痛位置、特徵來判斷，例如有跑步的習慣、疼痛主要在膝蓋外側到大腿外側，而且一開始是運動時有症狀，慢慢進展到不跑步也會痛。

X光跟核磁共振不是必要，除非治療無效或者懷疑髂脛束症候群以外的病因。肌肉骨骼超音波可以靜態檢查髂脛束是否有發炎腫脹、是否合併滑囊發炎；也可以動態檢查膝蓋彎曲時髂脛束的滑動是否順暢。

若懷疑髂脛束症候群但是症狀不典型，醫師可能會建議診斷性注射，以超音波導引注射局部麻醉藥到髂脛束，如果症狀馬上緩解，就表示髂脛束是疼痛的來源。

值得注意的是，髂脛束周圍還有外側副韌帶及半月板等構造，醫師會在診間以肌肉骨骼超音波確認是否合併其他構造的損傷，以及是否有膝關節積水的情形。

髂脛束症候群的治療方法

髂脛束症候群的治療重點是調整活動，避免膝蓋過度活動等上述危險因子，也要避免盤腿坐。以下是髂脛束症候群的各種治療方法。

  • 急性期：避免任何會造成疼痛的活動。疼痛難耐時，冰敷髂脛束(髖部大轉子膝關節外側上方2 ~ 3公分處，到近端脛骨外側)，一次10 ~ 15分鐘，一天3 ~ 4次。
  • 口服普拿疼 (acetaminophen)：作為優先使用的口服止痛藥，副作用較少。
  • 非類固醇消炎止痛藥：可止痛，但勿使用超過兩週，研究顯示可能影響肌腱修復。
  • 動作調整：最重要的一環，不要盤腿坐、在不平的地面跑步、跑步的步伐過大、跑上坡及下坡。
  • 物理儀器復健治療：治療用超音波、低能量雷射、電療、熱療等儀器有止痛或加速組織修復的效果。
  • 徒手復健治療：由治療師執行肌筋膜鬆動、軟組織按摩等技術。
  • 體外震波：最大的優點是無侵入性，讓能量穿透表皮直達受傷的組織，促進修復並且減少疼痛因子的釋放。震波施打的發數與強度及頻率由醫師依臨床狀況建議。有些病人會問，體外震波跟市面上的按摩槍是不是差不多？我都以車子做比喻，法拉利跟國產車一樣是車子也都會跑，但真的開起來就是有差。震波跟按摩槍確實都是能量，但強度差異很大，打過就知道有沒有。2016年的跑者研究就發現，體外震波治療髂脛束症候群的止痛效果不亞於徒手復健治療。要提醒的是，體外震波的能量很強，因此施打震波後可能會有局部腫脹甚至瘀血的情形，短期甚至比施打之前更痛，這是一個過程，不用過度擔心。
  • 超音波導引注射：經由超音波導引，復健科醫師可以精準注射、治療患處。
  1. 類固醇：若是髂脛束旁的滑囊炎，超音波導引將積液抽出後注射類固醇至滑囊內，可以快速緩解疼痛；然而若是髂脛束的問題，因為本質是過度使用而不是發炎，類固醇雖然可以緩解症狀，但是對組織長期來說反而有害，如果痛到受不了、或是保守治療6 ~ 12週依然無效時，可以考慮類固醇注射暫時度過難關，但務必跟醫師討論利弊。
  2. 高濃度葡萄糖：利用高濃度葡萄糖刺激髂脛束自我修復，優點是對身體不會有任何傷害，但理論上效果比起PRP會差些，且通常需要治療不只一次。
  3. 高濃度自體血小板 (Platelet-rich plasma, PRP)：相較於高濃度葡萄糖是刺激組織自我修復，PRP更進一步，直接將生長因子送到需要修復的組織。然而若是有髂脛束撕裂的情形，使用PRP的修復效果會比高濃度葡萄糖更為顯著。

髂脛束症候群的復健運動

  • 髂脛束伸展 (1)
  1. 不痛側手叉腰、腳在前
  2. 痛側手伸直抬高、腳在後
  3. 身體向不痛側彎曲，伸展髂脛束
  4. 維持10秒鐘，然後休息10秒鐘，一個循環做10次，一天做3個循環
  • 髂脛束伸展 (2)
  1. 痛側手扶牆
  2. 痛側腳在前、不痛側腳在後向遠離牆的方向伸展，伸展髂脛束
  3. 維持10秒鐘，然後休息10秒鐘，一個循環做10次，一天做3個循環
  • 髖部外展肌力訓練
  1. 側躺，腿部繞一圈彈力帶，疼痛側髖部在上
  2. 疼痛側髖部抬高，拉開彈力帶到大腿稍覺緊繃
  3. 維持10秒鐘，然後休息10秒鐘，一個循環做10次，一天做3個循環
  • 滑牆 – 股四頭肌肌力訓練
  1. 背靠牆，雙腳在牆前方約30公分
  2. 背往下滑，直到大腿與小腿大約成90度
  3. 感覺大腿前側股四頭肌出力緊繃
  4. 維持10秒鐘，然後回到起始姿勢休息10秒鐘
  5. 一個循環做10次，一天做3個循環

什麼時候可以運動？

多數髂脛束症候群的病人最關心的是，何時可以回到運動場上？

以下是回到運動 (return to sport)的一般性原則：

  • 日常生活完全不會造成膝蓋外側疼痛，才可以循序漸進回到運動
  • 跑步或騎自行車的時間或距離從受傷前的50%開始，剛開始前兩週避免上下坡
  • 每週增加10 ~ 20%的運動時間或距離
  • 復健期間的肌力訓練繼續做
  • 運動前伸展、運動後要伸展及冰敷
  • 以此生經歷過最痛的痛為10分，沒有痛是0分，運動期間如果發生3分以下的痛，可以繼續但是強度的增加要減慢；如果發生4分以上的痛，運動強度要降低至少一週再觀察狀況
針對跑者的注意事項如下：
  • 研究顯示足部著地在膝蓋彎曲30度時對髂脛束的壓力最大，步速增加時膝蓋彎曲角度也會增加，建議復健期間，跑步不要在足部著地時膝蓋彎曲超過30度
  • 避免下坡及崎嶇路面
  • 目前研究認為，跑步的步伐縮短、頻率增加、足部著地時壓力不要太大，可以維持速度也避免跑步造成的傷害
  • 赤足或極簡跑鞋(minimalist shoes)是否能避免髂脛束症候群目前沒有定論，然而一般認為，赤足跑步沒有緩衝，會消耗較多能量

針對自行車手的注意事項如下：

  • 將坐墊的高度降低，如此在踩踏板的時候膝蓋不會彎曲超過30度，對髂脛束的壓力較小；雖然可能對腰椎造成較大的壓力，但在已經有髂脛束症候群的情況下，先救援髂脛束
  • 增加兩側腳踏板之間的距離，讓腳維持正中或是些微外八，避免下肢內八，造成對髂脛束的壓力

仁仁好關鍵

  • 髂脛束症候群是常見於跑者及自行車愛好者的膝蓋外側疼痛原因，髖部的外展、內轉，以及膝蓋的伸直彎曲都跟髂脛束有關
  • 髂脛束跟跑步時膝蓋外側的穩定度關係很大，如果過度使用、膝蓋重複伸直彎曲造成髂脛束的穩定功能下降，就可能造成髂脛束症候群
  • 常見的症狀如下：
  1. 膝蓋外側疼痛，通常在膝關節外側上方2 ~ 3公分處，痛可能往下延伸到脛骨外側，也可能往大腿外側延伸
  2. 一開始是跑步踩地時或騎自行車踩下踏板的瞬間疼痛，接下來變成整個運動過程都在持續痛
  3. 休息時通常沒有症狀
  4. 上下樓梯及由椅子上起身的動作會誘發疼痛
  • 髂脛束以臨床診斷為主，不一定需要X光或核磁共振。肌肉骨骼超音波可以幫忙確認髂脛束以及周遭組織，包括外側副韌帶以及外側半月版
  • 髂脛束症候群的治療可以從物理治療及復健運動開始，較嚴重會建議使用體外震波治療或增生療法注射
  • 髂脛束症候群治療後回到運動應以循序漸進為原則，細節可參照本文「什麼時候可以運動」的段落
參考資料
  1. Farrell, K. C., Reisinger, K. D., & Tillman, M. D. (2003). Force and repetition in cycling: possible implications for iliotibial band friction syndrome. The Knee, 10(1), 103–109.
  2. Fredericson, M., & Wolf, C. (2005). Iliotibial Band Syndrome in Runners. Sports Medicine, 35(5), 451–459.
  3. Weckström, K., & Söderström, J. (2016). Radial extracorporeal shockwave therapy compared with manual therapy in runners with iliotibial band syndrome. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation, 29(1), 161–170.
歡迎社群分享。如需全文轉載編輯，請與我聯絡 drpainlesstw@gmail.com，禁止修改文章內文，禁止商業使用，轉載必須註明原作者名稱並且附上原文連結。陳渝仁醫師保留著作權 © Yu-Jen Chen all rights reserved

當跳躍帶來膝蓋前側疼痛 – 髕骨肌腱炎

小美是個十足的運動少女，籃球、排球、羽球都是箇中好手，時常奔馳在校園運動場上。小美近期發現跑步或跳躍的時候，膝蓋前方會疼痛，而且越來越嚴重，連上下樓梯都可以感覺到疼痛的存在。

沒辦法運動的日子，小美很不習慣，於是她到了復健科門診，復健科醫師說小美得了「髕骨肌腱炎」，小美很擔心自己以後會不會再也無法在運動場上大展身手了……

什麼是「髕骨肌腱炎」?

髕骨肌腱 (patellar tendon)可視為股四頭肌肌腱的延伸，連接髕骨下緣到脛骨，因此股四頭肌收縮時，透過髕骨肌腱的連接，可以帶動小腿的伸展。由於髕骨肌腱連接髕骨與脛骨，以定義上來說，連接骨頭跟骨頭的是韌帶，因此髕骨肌腱也可稱作「髕骨韌帶」。

當髕骨肌腱長期承受跑跳等動作帶來的壓力，會造成肌腱的細微創傷，原本應該緊密飽滿的膠原纖維變得雜亂，儘管有新生血管長進來，但也無法驅動修復反應。值得注意的是，雖然我們的主題是髕骨肌腱「炎」，但其實髕骨「肌腱發炎」是舊的觀念，研究發現髕骨肌腱炎病人的肌腱組織內沒有發炎細胞，主要反而是退化的增生組織。因此，髕骨肌腱「病變」其實是比較精準的說法，這篇文章使用舊的名稱髕骨肌腱炎主要是讓大家好理解。為什麼要解釋髕骨肌腱炎其實是肌腱退化病變而不是發炎，是因為這個觀念牽涉到治療的選擇。

為什麼會有髕骨肌腱炎？

髕骨肌腱炎常見於需要快速跑跳的運動，例如籃球、排球、羽球，也常見於登山者。上述族群都時常做讓股四頭肌在伸長的狀態下出力的動作，例如籃球員蹲下猛力跳起、登山者上山的腳彎曲後出力伸直把身體帶上來。這個動作會在髕骨肌腱施加很大的壓力，長久下來便造成髕骨肌腱過度使用的病變。

髕骨肌腱病變的位置可能在髕骨下緣到脛骨上緣的任何位置。但病變的位置常跟病人的運動方式及年紀有關：

  • 髕骨下緣 （髕骨肌腱的起始位置）：需爆發跳躍的運動，例如籃球、排球猛力跳躍。
  • 脛骨上緣（即髕骨肌腱的末端）：未成年人的脛骨不夠堅硬，長期被髕骨肌腱拉扯，脛骨上緣的骨邊緣會被拉起，又稱為Osgood–Schlatter disease (OSD
  • 髕骨肌腱中段：長期長時間走路或跑步。

研究統計，籃球員跟排球員有超過40%的人有髕骨肌腱炎，要怎麼快速判斷自己到底是不是髕骨肌腱炎呢？

一分鐘判斷是不是髕骨肌腱炎

  • 直接按壓

站直時，直接按壓髕骨肌腱，若疼痛就可能是髕骨肌腱炎

  • 單腳蹲下

疼痛的腳單腳站，想像空中有一把椅子，站著的腳向後蹲下，蹲到膝蓋彎曲到大概30度，另一隻腳向前伸直懸空，如果這個姿勢引發膝蓋前面疼痛，就可能是髕骨肌腱炎

得了髕骨肌腱炎怎麼辦？

復健科醫師先會評估是不是髕骨肌腱炎，並且確認是否有合併其他組織，例如內側副韌帶的受傷。接著以肌肉骨骼超音波確認髕骨肌腱炎的狀況：病變的位置、程度、是否有肌腱撕裂或積水的情形，並確認是否將髕骨或脛骨的邊緣拉起，形成類似骨刺的病變。

髕骨肌腱炎的治療方法

一個研究統計顯示，髕骨肌腱炎造成的疼痛及膝蓋功能的下降平均會持續三年。我們的生活重度依賴膝蓋，所以為了不被疼痛干擾、提升生活品質，還是建議尋求專業醫療協助，縮短病程、善待我們的膝蓋；以下是髕骨肌腱炎的各種治療方法：

  • 急性期：疼痛難耐，做上面的快速檢查動作確認疼痛部位後冰敷。一次15-20分鐘，一天3-4次。
  • 口服普拿疼 (acetaminophen)：可以短期作為止痛使用，優點是副作用較少，比較不會造成胃痛。
  • 非類固醇消炎止痛藥：可止痛，但勿使用超過兩週。之前提過，「發炎」並不是髕骨肌腱炎的主要問題，更重要的是，研究顯示消炎藥可能影響肌腱修復。以髕骨肌腱炎而言，局部的消炎藥(藥膏跟貼布)跟口服消炎藥效果差異不大，因此若非疼痛難耐，可優先考慮局部消炎藥。
  • 動作調整：最重要的一環，暫停跳躍及登山等活動，否則邊治療邊受傷，很難完全痊癒。
  • 髕骨輔具：髕骨肌腱炎的輔具有兩種。第一種是一圈彈性帶，將髕骨肌腱受到的壓力平均分散，並且幫忙分擔壓力。第二種是包覆整個膝蓋，露出髕骨，功能是限制髕骨的活動，減少對髕骨韌帶的刺激。建議活動及疼痛時都要戴著。

  • 物理儀器復健治療：微波、治療用超音波、低能量雷射、電療等儀器有止痛或加速組織修復的效果。
  • 復健運動治療：在指導下，逐步從等長肌力訓練、等張肌力訓練到爆發力訓練，再往回到運動場上的目標邁進。
  • 徒手治療：由治療師施行膝關節鬆動以及肌腱按摩等技術。
  • 體外震波：以非侵入性、類似隔山打牛的概念，讓能量穿透表皮直達受傷的組織，促進修復，施打的發數與強度及頻率由醫師依臨床狀況建議。有些病人會問，體外震波跟市面上的按摩槍是不是差不多？確實都是能量，但強度差異很大，施打體外震波的痠痛感是深入骨頭的感覺，你就知道能量多強。以車子做比喻，法拉利跟國產車一樣是車子也都會跑，但真的開起來就是有差。近年的統合研究分析發現，體外震波治療髕骨肌腱炎的成效比口服藥物、物理治療的效果更好也更持久。
  • 乾針：乾針療法的意思是用細針刺入髕骨肌腱，造成一些微小創傷，刺激組織修復，優點是副作用少，缺點是相較於增生療法會加上注射藥物，比較沒有持續性的刺激。我在治療病人時比較少使用純粹的乾針，會將乾針的手法加入增生療法治療中，取兩種治療的優點，合而為一種治療法。
  • 超音波導引注射：經由超音波導引，復健科醫師可以精準注射、治療患處：
  1. 類固醇：可以快速緩解疼痛，但是長期來說對組織反而有害，會傷害膠原纖維的合成。此外，類固醇對發炎疾病有效，但髕骨肌腱炎是肌腱過度使用造成的病變退化，而不是發炎。更重要的是，髕骨肌腱會持續性的受力，需要強健的結構，與其用類固醇，更應該用增生療法或震波加強修復。如果急性期痛到受不了時，在考慮類固醇注射暫時度過難關，務必要跟醫師好好討論利弊。
  2. 高濃度葡萄糖：利用高濃度葡萄糖刺激肌腱自我修復，優點是對身體不會有任何傷害，但理論上效果比起PRP會差些，且通常需要治療三次以上。
  3. 高濃度自體血小板 (Platelet-rich plasma, PRP)：高濃度葡萄糖是刺激組織自我修復，而PRP更進一步，直接將生長因子送到需要修復的組織。美國運動醫學學會期刊的統合分析研究顯示，PRP對於髕骨肌腱炎在疼痛及功能改善上的長期效果都很好，研究建議施打2-3次，長期而言絕對是比類固醇更好的選擇。

髕骨肌腱炎的居家復健運動

已經受傷了，所以沒有超前；為了不再受傷，所以必須部署。髕骨肌腱炎的居家復健運動就是希望根本性的增強股四頭肌的肌力：

  • 基礎訓練
  1. 疼痛的腳單腳站在平板上，另一隻腳向前伸直懸空
  2. 想像空中有一把椅子，站著的腳向後蹲下，上半身打直，蹲到膝蓋彎曲到大概90度
  3. 伸直懸空的腳回到平板，出力讓身體回到直立狀態
  4. 以10分叫做人生中經歷過最痛的痛，這個動作引發膝蓋前面疼痛最多3分，若超過3分，則減少膝蓋彎曲的角度
  5. 一個循環做10 ~ 15次上述動作，一天至少做兩個循環
  • 進階訓練

流程都跟基礎訓練一樣，差別在於腳踩的不是平面，而是25度的傾斜板。醫學研究顯示進階訓練能讓小腿肌肉放鬆，因此訓練效果更好，但如果家裡沒有傾斜板，做基礎訓練也很好

仁仁好關鍵

  1. 髕骨肌腱 (patellar tendon)可視為股四頭肌肌腱末端的延伸，連接髕骨下緣到脛骨，因此股四頭肌收縮時，透過髕骨肌腱的連接，可以帶動小腿的伸展。
  2. 長期從事需要快速劇烈跑跳的運動會給髕骨肌腱帶來累積性的壓力，造成髕骨肌腱炎。
  3. 髕骨肌腱炎不是肌腱發炎，而是過度使用的累積傷害造成的肌腱病變退化。
  4. 研究顯示，體外震波與PRP增生注射治療對於髕骨肌腱炎的疼痛及功能改善有良好的長期效果。
參考資料
  1. Young MA , Cook JL , Purdam CR , et al . Eccentric decline squat protocol offers superior results at 12 months compared with traditional eccentric protocol for Patellar tendinopathy in volleyball players. Br J Sports Med 2005;39:102–5
  2. Mani-Babu, S., Morrissey, D., Waugh, C., Screen, H., & Barton, C. (2014). The Effectiveness of Extracorporeal Shock Wave Therapy in Lower Limb Tendinopathy. The American Journal of Sports Medicine, 43(3), 752–761.
  3. Andriolo, L., Altamura, S. A., Reale, D., Candrian, C., Zaffagnini, S., & Filardo, G. (2018). Nonsurgical Treatments of Patellar Tendinopathy: Multiple Injections of Platelet-Rich Plasma Are a Suitable Option: A Systematic Review and Meta-analysis. The American Journal of Sports Medicine, 47(4), 1001–1018
  4. Young, M. A. (2005). Eccentric decline squat protocol offers superior results at 12 months compared with traditional eccentric protocol for patellar tendinopathy in volleyball players. British Journal of Sports Medicine, 39(2), 102–105.

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膝蓋卡住腫脹又痛痛，當心膝蓋半月板撕裂

阿鳳最近繞操場散步時走到轉彎處就覺得右膝不太穩，有時會有卡住的感覺，而且右膝明顯比左膝腫脹，本來想說會不會自己好，但是已經一個多月了還是感覺怪怪的，而且右膝的腫脹沒有消去。

在兒女半逼迫下，阿鳳終於決定到復健科門診就醫。醫師檢查後，告知阿鳳可能是膝蓋半月板撕裂。阿鳳想起兒子之前打籃球受傷，醫師的診斷也是膝蓋半月板撕裂，但是自己又沒有打球或受傷，半月板怎麼會撕裂呢？

什麼是「膝蓋半月板」？

膝關節主要由股骨(大腿骨)及脛骨(小腿內側骨頭)相接構成，然而兩塊堅硬的骨頭若直接碰撞，無法做到膝關節的彎曲與伸直。

膝蓋半月板由內外兩塊新月型的纖維軟骨構成，作為股骨及脛骨之間的緩衝墊，主要作用有：

  • 分散膝蓋的壓力
  • 減少活動時的摩擦
  • 穩定膝關節

內側半月板跟內側副韌帶緊緊相連，外側半月板則沒有跟外側副韌帶緊黏、活動度較大，可能因此內側半月板相較於外側半月板更容易受傷。

此外，由於半月板靠內側的中心部位(註：非指內側半月板，而是內外半月板的中心部位)血流供應較差，故自我修復功能也較差，因此半月板的中心部位受傷的比例較高。

膝蓋半月板撕裂有什麼症狀?

若是小的半月板撕裂，多數病人可以持續行走，甚至繼續做造成傷害的活動，例如打羽球、籃球，然而疼痛及腫脹感會在未來24小時逐漸變嚴重，而且在膝蓋做扭轉動作時帶來疼痛。部分病人在半月板撕裂數週後才有較明顯的症狀，常見症狀如下：

  • 疼痛
  • 膝蓋活動度受限
  • 膝蓋僵硬或腫脹，常是膝關節內有積水
  • 膝蓋不穩、甚至有突出移位的感覺
  • 膝蓋在某個角度卡住
  • 膝蓋活動時有種說不上來的怪，主因是本體感覺受到影響

為什麼會膝蓋半月板撕裂？

膝蓋半月板撕裂很常見，原因分成急性及慢性。

急性膝蓋半月板撕裂常肇因於行進間變換方向時，膝蓋彎曲而且扭轉，這個動作會給半月板帶來壓迫、轉動力矩及剪力。簡單來説，就是給作為緩衝墊的半月板施加過度的壓力，因而撕裂，常見於籃球、羽球、足球、桌球等需要快速減速及變換方向的運動。另一個急性膝蓋半月板撕裂的原因則是外傷造成的直接撞擊，例如車禍或跌倒。

慢性膝蓋半月板撕裂常見於較年長的病人，可能幾乎沒有膝蓋扭轉或外傷也沒有症狀，一般認為可能跟膝關節退化有關，也是膝關節退化的表現之一。

一分鐘判斷是不是膝蓋半月板撕裂

  • 旋轉測試
  1. 手扶牆，患側腳單腳著地，膝蓋彎曲20度
  2. 身體及膝蓋左右旋轉
  3. 若膝蓋感覺疼痛、卡住或不穩的感覺，就可能是半月板撕裂

膝蓋半月板撕裂怎麼辦？

膝蓋半月板撕裂的症狀常常很不明顯而且不特別，因此診斷會將致病的機制(例：外傷或是膝蓋扭轉)納入考量。

由於膝蓋內側半月板常合併內側副韌帶及前十字韌帶損傷，醫師會同步評估上述構造，並且以肌肉骨骼超音波評估膝蓋半月板及周遭組織的狀況，是否有內外側韌帶受傷、或膝蓋積液。

X光無法照出半月板，主要用以評估膝關節退化程度、是否有半月板鈣化或是游離骨的存在。核磁共振可以更明確地顯示膝蓋半月板撕裂的程度及位置，然而若非考慮手術，並不是非做不可。

膝蓋半月板撕裂的治療方法

  • 非類固醇消炎止痛藥 (NSAID)：短期幫助急性止痛，建議不要連續使用超過7天。
  • 冰敷：每4 ~ 6小時冰敷15分鐘，同時將腳抬高過心臟高度
  • 護具：若劇烈疼痛，建議使用柺杖等助行器輔助行走。若股四頭肌肌力不足或常有膝蓋不穩的感覺，可使用固定臏骨的護具
  • 物理儀器復健治療：電療、熱療、雷射等儀器有止痛或加速組織修復的效果
  • 徒手復健治療：由治療師執行關節鬆動、軟組織按摩等技術
  • 超音波導引注射：經由超音波導引，復健科醫師可以精準注射、治療患處。可能使用的藥物如下：
  1. 類固醇：當關節內有急性積水或積血，可透過超音波導引將積液抽出，單次注射少量類固醇。
  2. 高濃度葡萄糖：可注射高濃度葡萄糖刺激膝蓋半月板及周邊組織自我修復，優點是對身體不會有任何傷害，但理論上效果比起PRP會差些，且通常需要治療不只一次。
  3. 高濃度血小板血漿 (Platelet-rich plasma, PRP)：相較於高濃度葡萄糖是刺激組織自我修復，PRP更進一步，直接將生長因子送到需要修復的組織。2021年4月發表的研究發現，退化性半月板撕裂經過4次PRP注射，膝蓋疼痛及功能都有顯著的改善，而且效果可以持續到12個月
  4. 羊膜/絨毛膜萃取物：羊膜/絨毛膜萃取物是較新的治療方法，富含胎膜中萃取出的生長因子、膠原蛋白、細胞激素等促進組織修復的物質。跟PRP最大的差別在於，年紀較大的人，PRP內含的生長因子及修復物質比不上年輕人，可能會影響治療效果，而羊膜/絨毛膜萃取物是來自初生嬰兒的胎盤，因此生長因子跟修補組織的材料一應俱全；而胎膜是母體跟嬰兒之間的橋樑，自然沒有抗原排斥的問題，因而不用擔心異體組織的排斥
  • 手術： 若急性症狀在24 ~ 48小時內緩解且關節活動度正常，保守治療即可。然而下列情形會考慮手術治療
  1. 膝蓋活動角度嚴重受限且卡住
  2. 合併前十字韌帶受傷
  3. 經過保守治療3 ~ 6週但進步有限

膝蓋半月板撕裂的復健運動

第一階段：膝關節活動度訓練

  • 膝蓋伸展
  1. 趴在床上，膝蓋以下凸出床緣
  2. 小腿綁上重量
  3. 利用地心引力下拉，讓膝蓋完全伸直
  4. 維持10 ~ 30秒，膝蓋彎曲讓足部抬高2秒，再放下膝蓋
  5. 一個循環做3 ~ 5次，一天做3個循環

  • 膝蓋彎曲
  1. 趴著，彈力帶一端綁在腳上、一端由手握住
  2. 將彈力帶往頭的方向拉，讓膝蓋完全彎曲
  3. 維持10 ~ 30秒，放鬆膝蓋2秒，再拉彈力帶
  4. 一個循環做3 ~ 5次，一天做3個循環

第二階段：肌力訓練

  • 膝蓋伸直
  1. 彈力帶繞一圈，圍住穩定物體及膝蓋
  2. 膝蓋微彎，伸直向後抵抗彈力帶
  3. 維持10秒鐘，然後回到起始姿勢休息10秒鐘
  4. 一個循環做10次，一天做3個循環

  • 股四頭肌訓練
  1. 背靠牆，雙腳在牆前方約30公分
  2. 背往下滑，直到大腿與小腿大約成90度
  3. 感覺大腿前側股四頭肌出力緊繃
  4. 維持10秒鐘，然後回到起始姿勢休息10秒鐘
  5. 一個循環做10次，一天做3個循環

  • 橋式(臀橋)
  1. 正躺，背部貼平地面，腳掌踩地，髖部與雙腳同寬
  2. 腹部收緊感覺下壓，讓背部跟地面沒有間隙
  3. 大腿用力讓臀部抬高，背部呈直線，膝蓋在腳踝正上方
  4. 維持10秒鐘，然後回到起始姿勢休息10秒鐘
  5. 一個循環做10次，一天做3個循環

第三階段：穩定協調訓練

  • 平衡穩定訓練
  1. 雙手抱胸、患側單腳站立5秒鐘，再雙腳站5秒鐘
  2. 穩定度沒問題即可改站在不平穩的地面 (例如墊子)
  3. 一個循環做5次，一天做3個循環

  • 原地高踏步，膝蓋抬高到胸口高度

仁仁好關鍵

  • 膝蓋半月板由內外兩塊新月型的纖維軟骨構成，作為股骨及脛骨之間的緩衝墊，主要作用有：
  1. 分散膝蓋的壓力
  2. 減少活動時的摩擦
  3. 穩定膝關節
  • 膝蓋半月板撕裂常見症狀如下：
  1. 疼痛
  2. 膝蓋活動度受限
  3. 膝蓋僵硬或腫脹，常是膝關節內有積水
  4. 膝蓋不穩、甚至有突出移位的感覺
  5. 膝蓋在某個角度卡住
  6. 膝蓋活動時有種說不上來的怪，主因是本體感覺受到影響
  • 膝蓋內側半月板常合併內側副韌帶及前十字韌帶損傷，醫師會同步評估上述構造，並且以肌肉骨骼超音波評估膝蓋半月板及周遭組織的狀況，是否有內外側韌帶受傷、或膝蓋積液
  • 2021年4月發表的研究發現，退化性半月板撕裂經過4次PRP注射，膝蓋疼痛及功能都有顯著的改善，而且效果可以持續到12個月
參考資料
  1. Alessio-Mazzola, M., Felli, L., Trentini, R., Formica, M., Capello, A. G., Lovisolo, S., & Maffulli, N. (2021). Efficacy of Autologous Platelet-Rich Plasma Injections for Grade 3 Symptomatic Degenerative Meniscal Lesions: A 1-Year Follow-up Prospective Study. Sports Health: A Multidisciplinary Approach
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退化性膝關節炎怎麼辦？運動會讓退化更嚴重嗎？

65歲的老張即將準備退休享受含飴弄孫、環遊世界的生活，然而人緣太好的老張退休前的飯局不斷，打太極拳的時間少了，體重倒是上升不少。老張發現最近膝蓋卡卡的、有些無力，上下樓梯不像以往輕鬆，膝蓋有時還會腫脹疼痛，早上起來膝蓋的僵硬感特別明顯。老張擔心自己會不會是膝蓋退化、會不會要開刀換人工關節？辛苦了大半輩子好不容易準備享福，難道要被膝蓋疼痛給拖累嗎？

為什麼會有退化性膝關節炎？

超過6成的關節疾病跟退化性關節炎有關，而退化性「膝」關節炎則是最常見的退化性關節炎。據統計，近4成60歲以上的人受退化性膝關節炎所苦。在台灣即將步入超高齡社會的同時，退化性膝關節炎特別值得我們關注。

退化性膝關節炎的主因是關節長期受到過多的壓力，身體的修復機制跟不上被破壞的速度，因此造成軟骨磨損，然而要特別強調的是，退化性膝關節炎是整個關節的傷害，常常合併其他部位的傷害，例如半月板及周邊韌帶的受損，因此被磨掉的軟骨不是膝蓋唯一的重點。

關於膝蓋退化，大眾關心的另一個重點是骨刺，其實骨刺是「果」而不是「因」，骨刺生成的主因是關節不均衡的受力，因此產生不正常骨質增生，便是我們看到的骨刺，除非骨刺太大或位置剛好壓迫到神經韌帶，否則多數情況下不是膝蓋不適的主因。想脫離退化性關節炎的困擾，就要解除造成關節壓力的因子。如有下列狀況，得到退化性膝關節炎的風險較高：

  • 年紀大於50歲
  • 女性
  • 體重過重 (BMI > 23)
  • 膝蓋受過傷，例如十字韌帶或半月板撕裂
  • 不良姿勢：長時間蹲踞或跪

膝蓋痛就是退化性膝關節炎嗎？

退化性膝關節炎常見的症狀包括：

  • 膝蓋活動角度受限
  • 膝蓋活動時感覺不穩
  • 膝關節周遭疼痛或腫大，但皮膚表面不會紅或溫熱
  • 早上起床時膝蓋緊繃，但一般小於30分鐘
  • 膝蓋活動時有磨擦的細微聲音

然而許多膝蓋的疼痛不一定源自退化性膝關節炎，常見的原因包括：

  • 膝蓋周遭組織病變：例如前後十字韌帶、半月板、內側或外側副韌帶等
  • 髕骨外翻
  • 痛風：通常會劇痛而且有皮膚會紅腫溫熱
  • 周邊或中樞神經壓迫，疼痛感比較不會侷限在一處

傳統會依X光的型態，將退化性膝關節炎分為四級，但現在的觀念是，治療方針並不會完全依照退化性關節炎的級數而定，影像只是輔助，許多人的膝關節軟骨消磨殆盡但沒有明顯症狀，因此原則上會依照影響生活的程度決定治療方針。一般會將退化性膝關節炎分為兩大類：

  • 輕度退化性膝關節炎：膝蓋偶爾疼痛，關節活動功能受限不大，不太影響日常生活
  • 中度/嚴重退化性膝關節炎：膝蓋持續疼痛，顯著影響關節功能且影響日常生活

退化性膝關節炎怎麼治療？

輕度退化性膝關節炎以非藥物治療為主，搭配藥物偶爾使用：

  • 體重控制：體重過重是退化性膝關節炎很重要的危險因子。重量讓膝關節承受過大的壓力而退化很直觀，除此之外，脂肪細胞還會釋出促進發炎的激素，促使關節磨損。研究顯示，體重減輕越多，退化性關節炎的症狀就緩解越多，不過至少減10%的體重才會有效。飲食調控搭配運動減重是較為健康的方式，建議目標訂在6個月內減輕體重的5 ~ 10%。
  • 運動：大眾最常見的誤解就是，膝蓋退化就不能運動，怕運動會傷膝蓋。其實運動可以增加膝蓋的穩定性並且減少疼痛。不管你是第幾級的退化性膝關節炎，都有適合你而且不傷害膝蓋的運動，請跟你的醫師、治療師及教練好好討論適合自己的運動類型、強度及頻率。
  • 物理儀器治療：熱療、電療及雷射等物理治療，都有研究發現可以緩解膝蓋疼痛。
  • 藥物：藥物作為症狀控制，局部使用(藥膏或貼布)的非類固醇類消炎藥 (NSAID)的效果最好，而且可以減少傷胃、傷腎等副作用發生的機率。然而新的研究認為，乙醯胺酚(acetaminophen)不建議用於退化性膝關節炎。

中重度退化性膝關節炎若使用上述治療效果不佳，會考慮超音波導引局部注射，可能使用的藥物包括：

  • 類固醇：當膝關節發炎太嚴重，局部注射類固醇是一個選擇。許多人聽到類固醇很害怕，但其實單次使用類固醇並不會造成無法挽回的傷害(除非對藥物過敏)，何況醫師是將類固醇直接注射到發炎組織，可以將使用的藥量降到最低、得到最大的效果。
  • 玻尿酸：膝關節內注射玻尿酸是行之有年而穩定的做法，玻尿酸可以潤滑膝關節而且有消炎效果，也不用擔心副作用，因此是歷久彌新的治療法。然而許多人覺得玻尿酸的治療效果不好，原因常是膝蓋痛的原因並不是單純的關節退化，試想若傷的是半月板，一直治療關節內部，效果當然不彰。目前常用的治療法是玻尿酸搭配增生療法，周邊受傷的組織也要一起修復。
  • 增生療法(高濃度血小板血漿、高濃度葡萄糖)：增生療法顧名思義，是修復關節及周邊組織，因此是更全面的整體治療，然而也因為是修復，所以效果不會立竿見影，通常需要至少一個月才會看到較明確的療效。高濃度血小板血漿(PRP)是萃取自體的血小板及生長因子注射到患處修復受傷組織，高濃度葡萄糖則是以物理刺激患部開啟修復反應。2021年一篇震撼醫學界的文獻提出，關節內注射PRP對於退化性膝關節炎的治療效果不佳，也是提醒我們，退化性膝關節炎的疼痛不是單純關節問題，要合併處理周邊重要組織，才能得到較佳的治療效果。

為什麼膝蓋會積水？

許多退化性關節炎的患者受膝蓋反覆積水所苦。原因是膝蓋本身就會自己分泌玻尿酸潤滑關節，然而隨著年紀漸長或關節受傷，自己的玻尿酸潤滑度下降、不敷使用，然而身體自然的反應是不夠用，那就分泌更多，因此造成膝蓋過多的積水，但又無法達到潤滑效果。治標的方法是透過超音波導引將積水抽出，治本的方法是透過減重、肌力運動、玻尿酸及增生注射治療等方法增強關節的穩定度。

跑步會讓膝蓋提前退化嗎？

許多人擔心跑步會傷膝蓋造成退化性膝關節炎，因此不敢跑步，然而這是標準錯誤的觀念。醫學研究告訴我們，跑步不會造成軟骨磨損，反而是幫助膝蓋軟骨新陳代謝、排除廢物。發表在美國運動醫學會期刊的文章還發現，跑步跟膝蓋退化沒有明顯關聯，然而特別的是，跑步的人因為退化性膝關節炎而開刀的機會反而比不跑步的人更低。

不過要提醒的是，如果你是一天要跑20公里的跑者，還是建議跟你的醫師討論跑步的強度跟頻率。而目標是健康的你，請不要再擔心跑步會造成退化性膝關節炎了。

退化性膝關節炎的復健運動這樣做

退化性膝關節炎最建議的運動組合是低衝擊性的有氧運動(走路、快走、慢跑、水中運動等)搭配下肢肌力訓練及伸展運動。有氧運動建議一天30分鐘、一週不要大於5次、前後要有5分鐘的暖身及舒緩運動。以下是可以參考的肌力訓練及伸展運動：

  • 股四頭肌伸展

  • 大腿後肌伸展

  • 股四頭肌肌力訓練

  • 平衡穩定訓練

結語

雖然局部藥物、玻尿酸及增生注射治療、物理儀器治療可以緩解膝蓋疼痛，然而減重加上運動才是克服退化性膝關節炎最好的方法。減重讓膝蓋不要承受那麼大的壓力，並且強化肌力讓膝蓋有支撐，其實退化性關節炎沒那麼可怕，請跟你的醫師一起努力，擊敗退化性膝關節炎！

參考資料

  1. Anil, U., Markus, D. H., Hurley, E. T., Manjunath, A. K., Alaia, M. J., Campbell, K. A., Jazrawi, L. M., & Strauss, E. J. (2021). The efficacy of intra-articular injections in the treatment of knee osteoarthritis: A network meta-analysis of randomized controlled trials. The Knee, 32, 173–182.
  2. Sharma, L. (2021). Osteoarthritis of the Knee. New England Journal of Medicine, 384(1), 51–59.
  3. Dillon CF, Rasch EK, Gu Q, Hirsch R. Prevalence of knee osteoarthritis in the United States: arthritis data from the Third National Health and Nutrition Examination Survey 1991-94. J Rheumatol. 2006 Nov;33(11):2271-9.
  4. Holmberg S, Thelin A, Thelin N. Knee osteoarthritis and body mass index: a population-based case-control study. Scand J Rheumatol. 2005;34(1):59-64

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髖部外側好痛痛 – 髖部大轉子疼痛症候群

阿甘白天是朝九晚五的上班族，每天下班會慢跑至少10公里，然而阿甘前一陣子發現跑步時髖部外側會痛，本來不以為意，最近甚至站著跟爬樓梯都會痛，連側躺壓到也會痛，讓習慣側睡的阿甘夜不成眠。於是今天下班阿甘決定先不跑步，奔向復健科診間，想知道自己到底怎麼了，是不是電視上說的坐骨神經痛？復健科醫師聽了阿甘的描述，並且以肌肉骨骼超音波檢查，告訴阿甘他得了「髖部大轉子疼痛症候群」。阿甘很擔心，會不會再也無法跑步了……

什麼是「 髖部大轉子疼痛症候群」?

髖部大轉子疼痛症候群 (greater trochanteric pain syndrome)是髖部外側疼痛相當常見的病因。

髖部大轉子疼痛症候群顧名思義，是因為髖部大轉子周圍的組織出問題，主要包括三大類：

  • 髖部大轉子滑囊炎：髖部大轉子是股骨的一部分，在髖部外側，手在身體兩側自然下垂，手腕對到的地方大約就是髖部大轉子。早期因為疼痛部位在髖部大轉子的周圍，以為髖部外側的疼痛都是大轉子滑囊炎，後來才發現滑囊炎沒那麼多，反而是接下來的臀中肌及臀小肌肌腱病變佔多數，也因而正名為髖部大轉子疼痛症候群。
  • 臀中肌及臀小肌肌腱病變：臀中肌及臀小肌起源於骨盆，連接到大轉子，負責髖部的外展跟內外轉等動作，因此髖部過度活動可能會造成臀中肌及臀小肌肌腱病變，甚至撕裂。
  • 髂脛束 (iliotibial band)：髂脛束從髖部外側一路延伸到小腿外側，近端貼在髖部大轉子上，髖部活動時近端髂脛束會摩擦大轉子，長久下來可能造成作為大轉子與髂脛束之間緩衝的大轉子滑囊發炎，或是把髂脛束自己及周遭的臀中肌及臀小肌肌腱磨到出問題。

如果有髖部大轉子疼痛症候群，做這些動作時會誘發疼痛：

  • 走路
  • 長時間站立
  • 單腳站
  • 從椅子上站起
  • 上樓梯
  • 側睡，直接壓迫髖部大轉子

通常疼痛很明確在髖部大轉子周圍，如果合併髂脛束的問題，疼痛可能會沿著髖部外側往下延伸到膝蓋；但如果疼痛延伸到髖部前側鼠蹊部或是臀部，就要考慮別的病因。

為什麼會有髖部大轉子疼痛症候群？

髖部大轉子疼痛症候群是常見的髖部外側疼痛原因，研究統計發現高達10 – 25%的人受髖部大轉子疼痛症候群所苦，好發於跑者或是中年人，女性比男性多。下面是髖部大轉子疼痛症候群的高危險群：

  • 工作需要久站，例如老師
  • 跑者：馬拉松、三鐵選手、跑步機重度使用者
  • 側睡：經年累月的壓迫，真的會壓出髖部大轉子疼痛症候群
  • 體重過重
  • 脊椎側彎
  • 同時有髂脛束症候群

一分鐘判斷是不是髖部大轉子疼痛症候群

  • 直接按壓

直接按壓疼痛髖部大轉子周圍，若壓到明顯痛點，就可能是髖部大轉子疼痛症候群

  • 翹腳測試

正躺，疼痛腳彎曲，腳掌放對側腳的膝蓋上，疼痛腳的膝蓋向下壓，若髖部疼痛，就可能是髖部大轉子疼痛症候群

  • 單腳站

以疼痛腳單腳站立30秒，若髖部疼痛，就可能是髖部大轉子疼痛症候群

得了髖部大轉子疼痛症候群怎麼辦？

雖然髖部外側疼痛以髖部大轉子疼痛症候群及髂脛束症候群為多，但也有可能是髖關節炎，或是腰椎神經壓迫、梨狀肌症候群等問題，因此復健科醫師會評估是否是髖部大轉子疼痛症候群，或者合併其他病變。

肌肉骨骼超音波可以檢查臀中肌及臀小肌肌腱病變的程度，確認是否有肌腱撕裂或是鈣化。如果有鈣化性肌腱炎，可能會造成髖部外側劇痛。若有髖部大轉子滑囊炎，可能發現滑囊腫大或內有積液。動態超音波檢查則可以確認髖部活動時，髂脛束是否過度緊繃，在摩擦大轉子時造成疼痛或響聲。

保守治療無效時，可能須安排近一步核磁共振(MRI)檢查，確認是否有骨髓炎或是腫瘤等少見的狀況。

髖部大轉子疼痛症候群的治療方法

髖部大轉子疼痛症候群的治療重點是調整活動、避免髖部使用過度，以下是髖部大轉子疼痛症候群的各種治療方法。

  • 急性期：疼痛難耐時，冰敷髖部大轉子，一次15-20分鐘，一天3-4次。
  • 口服普拿疼 (acetaminophen)：作為優先使用的口服止痛藥，副作用較少。
  • 非類固醇消炎止痛藥：可止痛，但勿使用超過兩週，研究顯示可能影響肌腱修復。
  • 動作調整：最重要的一環，不要翹二郎腿、側躺壓到髖部大轉子、久站；避免跑步、爬山、上樓梯、單腳站。
  • 物理儀器復健治療：治療用超音波、低能量雷射、電療、熱療等儀器有止痛或加速組織修復的效果。
  • 徒手復健治療：由治療師執行肌筋膜鬆動、軟組織按摩、髖關節活動度訓練等技術。
  • 體外震波：最大的優點是無侵入性，讓能量穿透表皮直達受傷的組織，促進修復，施打的發數與強度及頻率由醫師依臨床狀況建議。有些病人會問，體外震波跟市面上的按摩槍是不是差不多？我都以車子做比喻，法拉利跟國產車一樣是車子也都會跑，但真的開起來就是有差。震波跟按摩槍確實都是能量，但強度差異很大。2015年的統合分析研究發現，體外震波治療加上居家復健運動，治療髖部大轉子疼痛症候群的效果，短期跟長期來說，都比類固醇注射更好！
  • 超音波導引注射：經由超音波導引，復健科醫師可以精準注射、治療患處：
  1. 類固醇：若是髖部大轉子滑囊炎，超音波導引將積液抽出後注射類固醇至滑囊內，可以快速緩解疼痛；然而若是臀中肌、臀小肌肌腱病變，或是髂脛束的問題，因為本質是過度使用而不是發炎，類固醇雖然可以緩解症狀，但是對組織長期來說反而有害，如果痛到受不了時可以考慮類固醇注射暫時度過難關，但要跟醫師好好討論利弊。
  2. 高濃度葡萄糖：利用高濃度葡萄糖刺激肌腱自我修復，優點是對身體不會有任何傷害，但理論上效果比起PRP會差些，且通常需要治療不只一次。
  3. 高濃度自體血小板 (Platelet-rich plasma, PRP)：相較於高濃度葡萄糖是刺激組織自我修復，PRP更進一步，直接將生長因子送到需要修復的組織。系統分析研究顯示，髖部大轉子疼痛症候群經過PRP注射治療後，3個月內就會有改善，注射後12個月效果持續，因此長期而言是比較建議的治療方法。

髖部大轉子疼痛症候群的復健運動

  • 伸展髂脛束
  1. 不痛側手叉腰、腳在前
  2. 痛側手伸直抬高、腳在後
  3. 身體向不痛側彎曲，伸展髂脛束
  4. 維持10秒鐘，然後休息10秒鐘，一個循環做10次，一天做3個循環

  • 髖部外展肌力訓練
  1. 側躺，腿部繞一圈彈力帶，疼痛側髖部在上
  2. 疼痛側髖部抬高，拉開彈力帶到大腿稍覺緊繃
  3. 維持10秒鐘，然後休息10秒鐘，一個循環做10次，一天做3個循環

  • 骨盆擺盪運動 (Pelvic rock exercise)
  1. 雙手及雙膝支撐身體，膝蓋在髖部正下方
  2. 背部拱起呈C型，維持10秒鐘
  3. 放鬆，背部打直往地面下沈，維持10秒鐘
  4. 休息10秒鐘，一個循環做10次，一天做3個循環

仁仁好關鍵

  1. 髖部大轉子疼痛症候群是常見的髖部外側疼痛原因，最常見的原因是臀中肌及臀小肌肌腱病變，也可能是髖部大轉子滑囊炎或髂脛束過於緊繃
  2. 常見於工作久站、長跑者、習慣側睡、體重過重、脊椎側彎，以及有髂脛束症候群的人
  3. 症狀主要是髖部大轉子周圍疼痛，此外走路、長時間站立、單腳站、從椅子上站起、上樓梯、側睡等動作也會造成髖部外側疼痛
  4. 動作調整是治療髖部大轉子疼痛症候群、避免復發最重要的部分！體外震波、PRP注射及居家復健運動可治療已經造成的傷害
參考資料
  1. Mani-Babu, S., Morrissey, D., Waugh, C., Screen, H., & Barton, C. (2014). The Effectiveness of Extracorporeal Shock Wave Therapy in Lower Limb Tendinopathy. The American Journal of Sports Medicine, 43(3), 752–761.
  2. Segal, N. A., Felson, D. T., Torner, J. C., Zhu, Y., Curtis, J. R., Niu, J., & Nevitt, M. C. (2007). Greater Trochanteric Pain Syndrome: Epidemiology and Associated Factors. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 88(8), 988–992.
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髖部前側到鼠蹊部說不出口的痛 – 髂腰肌症候群

婷婷是學校的風雲人物，不僅在田徑代表隊屢創佳績，還從小學習芭蕾舞，但是傳奇的背後有不為人知的隱疾。婷婷從髖部前側到鼠蹊部感覺疼痛緊繃已經一個多月了，本來想說吃消炎藥跟肌肉鬆弛劑就會好，但不僅沒好，疼痛還延伸到大腿內側跟膝蓋周圍，最近連下背部都開始不舒服了。婷婷向爸爸說了她的困擾，爸爸心頭一驚，婷婷的症狀怎麼跟自己這麼類似，最近怎麼坐都覺得不對勁，翹二郎腿才會舒服一些，但是自己只是個苦命無盡加班的上班族，也沒有在運動啊。於是爸爸跟婷婷一起到復健科求診，原來父女倆不約而同地得到「髂腰肌症候群」。

什麼是「髂腰肌症候群」?

「髂腰肌症候群」是很常見造成鼠蹊部到髖部前側疼痛的兇手。髂腰肌症候群主要影響到三個組織：髂肌、腰大肌及髂腰肌滑囊。

髂肌起源於骨盆的髂骨，而腰大肌起源於腰椎，兩條肌肉最後匯聚一起附著在股骨，因此兩條肌肉常常並稱為髂腰肌。髂腰肌主要的功能包括：

  • 屈曲髖關節，意思是髖關節往肚子的方向彎曲，像跑步就會重複屈曲髖部的動作
  • 髖關節外轉，像芭蕾舞者腳尖向外站的動作就是髖關節向外轉出
  • 穩定骨盆及腰椎

髂腰肌滑囊則是作為緩衝墊的角色，位於髂腰肌腱及髖關節之間，讓髂腰肌在活動時不會跟髖關節直接摩擦。

如果髂腰肌使用過度或太緊繃，鼠蹊部到髖部前側會感覺深層的疼痛，而髖關節屈曲時甚至可能聽到「啪」的聲音，就是髂腰肌腱緊繃到脫位，摩擦到骨頭邊緣。疼痛通常在做需要髖關節屈曲的活動，例如跑步時特別明顯

由於髂腰肌跟腰椎及骨盆的穩定度有關，髂腰肌受傷的病人常常會合併下背痛，甚至因為代償，感覺疼痛延伸到髖部外側、大腿內側、大腿前側到膝蓋，走路跟坐著都覺得怪，下背部到下肢感覺左右不對稱，而因為一抬起大腿就痛，所以步伐不自主變小，減少髖關節屈曲，休息的話疼痛會改善。

對作為緩衝墊的髂腰肌滑囊來説，髂腰肌讓髖部做屈曲的動作，會一直摩擦滑囊，長期過度使用會使髂腰滑囊發炎，甚至滑囊積水腫脹，此時無法作為緩衝，反而阻礙髂腰肌的活動，讓髖部屈曲時疼痛。

由於髂腰肌症候群的疼痛部位常常包括鼠蹊部，是比較害羞的部位，對許多人來說是說不出口的疼痛，哪些人容易受這種不能說的疼痛所苦呢？

為什麼會有髂腰肌症候群？

髂腰肌症候群其實很常見，可能因為影響部位比較隱私，很多病人比較難以啟齒，甚至醫師也會忽略，以下是髂腰肌症候群的高危險群：

  • 需要反覆而且快速髖部彎曲伸直的運動，例如馬拉松、田徑選手、三鐵選手，長期過度使用髂腰肌，可能造成髂腰肌症候群，甚至髂腰肌腱撕裂
  • 芭蕾舞者有髖部快速活動及腳尖向外的髖關節外轉動作，也是髂腰肌症候群的高危險群
  • 長時間坐著的上班族，因為髂腰肌長期處於縮短狀態，常會過度緊繃
  • 髖部手術過後
  • 髖部受過外傷或撞擊

如果看到這裡，你擔心自己是髂腰肌症候群，我們做兩個動作快速判斷是不是髂腰肌症候群。

一分鐘判斷是不是髂腰肌症候群

  • 髖部屈曲測試
  1. 坐在椅子上，手放在疼痛側的大腿
  2. 大腿向上抬，同時手向下壓，維持坐姿，大腿跟手互相對抗
  3. 若誘發鼠蹊或髖部疼桶，則可能是髂腰肌症候群

  • 青蛙腿測試
  1. 躺在瑜伽墊上，雙腳伸直
  2. 腳跟碰腳跟，髖部彎曲呈類似青蛙腿的姿勢
  3. 若在雙腳伸直姿勢變成青蛙腿姿勢途中誘發鼠蹊或髖部疼痛，則可能是髂腰肌症候群

得了髂腰肌症候群怎麼辦？

鼠蹊及髖部前側疼痛，確實最常見的原因是髂腰肌症候群，然而腰椎神經壓迫、周邊神經壓迫或是髖關節關節炎，都可能有類似的疼痛分佈，因此復健科醫師必須評估是否真的是髂腰肌症候群。

肌肉骨骼超音波這個時候是很重要的武器。一則可以評估髂腰肌的受傷程度，是否有肌腱增厚或是撕裂的情況，而髂腰肌滑囊若有發炎，可能看到滑囊內有積液或血流增加。而如果在髖部活動時會聽到「啪」的聲音，則可以用動態超音波評估，確認髖部活動時，髂腰肌是否摩擦到骨頭，因而發出聲音。

若懷疑傷及髖關節或股骨頭壞死的情形，醫師可能會安排核磁共振檢查做進一步確認。但眾所皆知的是，核磁共振檢查排程曠日費時，常常排到檢查時，病也好了，這個時候可以考慮的是「診斷性注射 (diagnostic block)」。診斷對醫師來說每次都是考驗，很多時候是有80%的可能性是診斷A，有20%的可能性是診斷B，此時醫師會先建議診斷A的治療方法，但如果病況較為嚴重或是需要快點好，就可以使用診斷性注射，直接透過超音波導引，將麻醉藥物注射到診斷A的病灶，如果注射之後疼痛緩解，就是診斷A無誤。

髂腰肌症候群的治療方法

髂腰肌症候群是相對好治療的病，只要調整活動、避免過度使用髂腰肌，慢慢就會改善，以下是髂腰肌症候群的各種治療方法：

  • 急性期：疼痛難耐，做上面的快速檢查動作確認疼痛部位後冰敷。一次15 ~ 20分鐘，一天3 ~ 4次。
  • 口服普拿疼 (acetaminophen)：作為優先使用的口服止痛藥，副作用較少。
  • 非類固醇消炎止痛藥：可止痛，但勿使用超過兩週，研究顯示可能影響肌腱修復。
  • 肌肉鬆弛劑：放鬆緊繃的髂腰肌及相關的肌群，緩解症狀。
  • 動作調整：最重要的一環。運動族群減少髖部屈曲動作，而久坐族群每30分鐘就要起來活動一下，否則邊治療邊受傷，很難完全痊癒。
  • 物理儀器復健治療：深層熱療、治療用超音波、電療等儀器有止痛或加速組織修復的效果。要注意的是治療區域離生殖器官很近，如果有懷孕的可能或是有子宮內避孕器，請記得跟醫師說。
  • 徒手復健治療：由治療師執行髖關節鬆動或是軟組織按摩等技術。
  • 超音波導引注射：經由超音波導引，復健科醫師可以精準注射、治療患處：
  1. 類固醇：髂腰肌滑囊炎若有積液，透過超音波導引將積液抽出，再注射類固醇到滑囊，可以快速緩解症狀，但類固醇要避開肌腱，以免造成組織脆化。
  2. 高濃度葡萄糖：利用高濃度葡萄糖刺激髂腰肌自我修復，優點是對身體不會有任何傷害，但理論上效果比起PRP會差些，且通常需要治療不只一次。
  3. 高濃度自體血小板 (Platelet-rich plasma, PRP)：相較於高濃度葡萄糖是刺激組織自我修復，PRP更進一步，直接將生長因子送到需要修復的組織，若明確發現肌肉或肌腱撕裂，PRP會是比較好的選擇。

髂腰肌症候群的復健運動

維持股四頭肌的肌力來保護膝蓋的重要性已經廣為人知，然而研究發現，髂腰肌的肌肉大小流失速度，在中老年人其實比股四頭肌還快！有鑒於髂腰肌與腰椎穩定性及髖部活動度的重要關聯，髂腰肌的肌力訓練其實相當重要。因此，就算你不是髂腰肌症候群的病人，下面的復健運動也對你很重要，跟著一起做吧！

  • 髂腰肌及股四頭肌伸展
  1. 趴著，在瑜伽墊上或木板上，不要趴在彈簧床上
  2. 疼痛腳向上伸展到覺得緊繃的程度，並且膝蓋彎曲90度
  3. 維持10秒鐘，然後休息10秒鐘，一個循環做10次，一天做3個循環

  • 髖部外轉肌力訓練 
  1. 正躺，疼痛側的腳靠牆
  2. 膝蓋彎曲90度，髖關節向外轉，出力頂牆壁，到覺得緊繃的程度
  3. 維持10秒鐘，然後休息10秒鐘，一個循環做10次，一天做3個循環

  • 髖部內轉肌力訓練
  1. 正躺，面對牆
  2. 疼痛腳抬起，腳掌側面貼牆
  3. 髖關節向內轉，腳掌作為施力點在牆上，髖部內轉出力到覺得緊繃的程度
  4. 維持10秒鐘，然後休息10秒鐘，一個循環做10次，一天做3個循環

  • 迷你深蹲
  1. 站在椅子後方，雙腳打開與肩同寬，手扶椅背
  2. 上半身挺直，想像後方有椅子蹲下到大腿稍微緊繃的程度
  3. 維持2秒鐘，然後大腿出力將身體打直，維持2秒鐘再蹲下
  4. 一個循環做10次，一天做3個循環

仁仁好關鍵

  1. 髂腰肌症候群常見的疼痛區域是鼠蹊部到髖部前側，可能會延伸到髖部外側、大腿內側及大腿前側到膝蓋。
  2. 經典的症狀是走路跟坐著都覺得怪，下背部到下肢感覺左右不對稱，一抬起大腿就痛，所以步伐不自主變小，休息則疼痛會改善。
  3. 動作調整是最重要的。若有髂腰肌滑囊炎可以超音波導引抽吸注射治療，若有髂腰肌受傷則可以超音波導引增生注射治療。
參考資料
  1. Dydyk AM, Sapra A. Psoas Syndrome. [Updated 2021 Feb 23]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551701/
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