運動完大腿後側好痛，小心大腿後肌拉傷

東京奧運後，台灣掀起一片羽球熱，洋洋也加入了學校的羽球隊，希望有天能站上奧運賽場。然而一次比賽衝刺救球，洋洋聽到啪的一聲，然後大腿後側開始腫痛，走路也一拐一拐。洋洋走往醫務室的路上遇到足球隊的同學阿昌，聽阿昌說足球隊也很多人會大腿後側疼痛，阿昌之前去看復健科醫師時，醫師說是大腿後肌拉傷而且有輕微撕裂，洋洋心頭一驚，擔心自己的奧運之路會不會受到影響…

「大腿後肌」是什麼？

大腿後肌 (hamstring muscle)，又名膕旁肌。顧名思義，是位於大腿後側的肌肉群，由三條肌肉組成：

  • 股二頭肌 (biceps femoris)：名為「二頭」，是因為有長頭跟短頭；長頭起源於坐骨，短頭起源於股骨，兩者合併後接在腓骨
  • 半腱肌 (semitendinosus)：起源於坐骨，末端在脛骨
  • 半膜肌 (semimembranosus)：起源於坐骨，末端在脛骨

大腿後肌主要的功能是伸展髖關節(大腿向後伸展、足球踢球前起腳的姿勢)以及彎曲膝蓋。此外，大腿後肌也負責髖關節的內轉(半腱肌及半膜肌)以及外轉(股二頭肌)功能。因此，大腿後肌跟髖關節及膝關節的穩定度有關。

以功能來說，大腿後肌最常出力的動作是走路及跑步時的減速，以及快速跑動時的變換方向。

看文字敘述比較困難，我們想像一下跑步時，前腳的髖關節彎曲向肚子的方向、下肢向前，但是下肢不可能無止盡的向前，這時大腿後肌就要負責減速，將髖關節拉往背部的方向，並且將膝蓋彎曲。而足球踢球也是，全力將球踢出之後，大腿後肌要負責煞車將下肢拉回來。

然而，大腿後肌在拉長狀態下的收縮 (eccentric contraction)，可能因過度拉長肌纖維而造成傷害，其中股二頭肌是最常受傷的肌肉。

大腿後肌受傷通常是在運動快速跑動或突然轉換方向時發生，可能會聽到「啪」一聲或是大腿後側紅腫熱痛，若是肌肉撕裂從斷端回彈，則可能會有局部凹陷。值得注意的是，坐骨神經緊鄰大腿後肌，因此若大腿後肌拉傷腫脹，有可能壓迫坐骨神經，造成下肢麻痛。

為什麼大腿後肌會拉傷？

肌肉拉傷佔運動傷害的30%，而運動傷害造成的肌肉拉傷中最常見的就是大腿後肌，據統計，大腿後肌受傷佔急性運動傷害的8 ~ 25%。

大腿後肌受傷的危險因子分為無法改變及可以改變因素兩類：

  • 無法改變因素
  1. 曾經大腿後肌拉傷過
  2. 腳踝扭傷過
  3. 年紀過大，澳洲在美式足球員的研究發現，超過23歲的運動員大腿後肌受傷的機會比較年輕的球員多出1.3 ~ 3.9倍。聽起來很殘酷，但年紀上升，肌肉纖維確實會退化。
  • 可以改變因素
  1. 大腿後肌肌力不足 (相對於對側大腿後肌或同側股四頭肌)
  2. 暖身不足
  3. 訓練量過大
  4. 腳踝不穩定
  5. 特定運動：跑步、羽球、足球、籃球、美式足球

一分鐘判斷是不是大腿後肌拉傷

  • 直接按壓

按壓大腿後肌群的三條肌肉，特別是坐骨及膝蓋後側，如果有痛的話，可能是大腿後肌受傷

  • 髖膝牽拉測試

躺著，將髖關節及膝關節彎曲到極限，再由施測者快速將髖關節及膝關節伸直，若過程中在坐骨感覺疼痛，就可能是近端的大腿後肌受傷

大腿後肌拉傷怎麼辦？

就醫前的急性期處理依照PRICE原則：

  • P (protection)：保護患處，例如用護具固定患處，或是使用拐杖走路，避免扭傷的腳踝持續著地受力。
  • R (rest)：休息，減少運動或活動量，但並不是完全不動，患處還是需要稍微活動，加速循環及修復。
  • I (ice)：冰敷減少腫脹，一次10-15分鐘，每次間隔1-2小時。注意勿使表皮凍傷或產生感覺麻木的狀況。
  • C (compression)：使用彈性繃帶加壓患處，減少腫脹並有支撐效果。注意不要綁太緊導致肢體麻木或表皮顏色改變。
  • E (elevation)：抬高患處，加速組織液回流減少腫脹。

緊急處置後，建議至復健科門診做進一步的評估。肌肉骨骼超音波在大腿後肌拉傷是第一線的首選，特別是在急性期，可以看到肌肉肌腱撕裂、血塊積血，甚至撕裂性骨折。撕裂性骨折主要見於肌腱或韌帶接在骨頭處，因為拉力過大而將骨邊緣拉起一塊。因為大腿後肌是很強壯的肌肉，因此坐骨被拉出撕裂性骨折，在運動員並不少見。

若在慢性期或是懷疑深層的肌腱肌肉交界處撕裂，則會考慮安排核磁共振檢查 (MRI)，然而安排核磁共振曠日費時，復健科醫師會在診間先用肌肉骨骼超音波確認是否有肌肉肌腱撕裂、血塊積血、撕裂性骨折等狀況，若有積血，馬上抽出可以加速復原。

X光在青少年運動員比較需要，因為青少年的骨骼尚未發育完成，大腿後肌受傷合併撕裂性骨折的機會較高，然而多數情況，肌肉骨骼超音波就足以診斷。一個關於年輕運動員的研究發現，在撕裂性骨折的診斷上，肌肉骨骼超音波的敏感度比X光更高。

大腿後肌受傷分成三級：
  • 第一級 (mild)：肌肉肌腱腫脹疼痛，肌力沒有下降，或些許下降
  • 第二級 (moderate)：肌纖維部分撕裂，疼痛且肌力下降
  • 第三級 (severe)：肌纖維完全撕裂，肌力消失，且合併大塊血腫

現在知道分級了，那要怎麼治療呢？

大腿後肌拉傷的治療方法

  • 急性期： 依上述的PRICE原則處理，過往研究認為受傷後2 ~ 6天避免受傷處的活動可以降低肌肉產生疤痕及再受傷的機率，因此建議視受傷的程度，受傷後2 ~ 6天內避免伸展及復健運動，不過2022年最新的研究建議，大腿後肌受傷5天後就早期從事肌力訓練，可以讓大腿後肌受傷的病人更快回到運動場上。
  • 非類固醇消炎止痛藥 (NSAID)：非類固醇消炎藥可能會延遲受傷組織的癒合，影響肌肉強度甚至功能，不過研究顯示對大腿後肌受傷而言，可短期幫助急性止痛，只要使用不超過7天，原則上不會影響肌肉肌腱修復。
  • 護具：壓力褲、束套、繃帶等使用上要注意勿太緊影響血液循環，避免造成腔室症候群 (compartment syndrome)
  • 物理儀器復健治療：治療用超音波、低能量雷射、電療、熱療等儀器有止痛或加速組織修復的效果。
  • 徒手復健治療：由治療師執行肌筋膜鬆動、軟組織按摩等技術。
  • 體外震波：最大的優點是無侵入性，讓能量穿透表皮直達受傷的組織，促進修復並且減少疼痛因子的釋放。震波施打的發數與強度及頻率由醫師依臨床狀況建議。要提醒的是，體外震波的能量很強，因此施打震波後可能會有局部腫脹甚至瘀血的情形，短期甚至比施打之前更痛，這是一個過程，不用過度擔心。
  • 超音波導引注射：經由超音波導引，復健科醫師可以精準注射、治療患處。可能使用的藥物如下：
  1. 類固醇：雖然類固醇可以快速消炎緩解症狀，但可能會減少纖維母細胞的生成，影響組織修復，因此急性大腿後肌受傷不建議使用局部類固醇注射，如果痛到受不了很想注射類固醇暫時度過難關，務必跟醫師討論利弊。
  2. 高濃度葡萄糖：利用高濃度葡萄糖刺激大腿後肌自我修復，優點是對身體不會有任何傷害，但理論上效果比起PRP會差些，且通常需要治療不只一次。
  3. 高濃度血小板血漿 (Platelet-rich plasma, PRP)：相較於高濃度葡萄糖是刺激組織自我修復，PRP更進一步，直接將生長因子送到需要修復的組織。研究發現，急性第一度及第二度大腿後肌受傷使用PRP治療後，能讓運動員更快回到場上，也不會增加6個月內再受傷的機率。
  4. 羊膜萃取物：羊膜萃取物是較新的治療方法，富含胎膜中萃取出的生長因子、膠原蛋白、細胞激素等促進組織修復的物質。跟PRP最大的差別在於，年紀較大的人，自體PRP內含的生長因子及修復物質比不上年輕人，可能會影響治療效果，而羊膜萃取物是來自初生嬰兒的胎盤，因此生長因子跟營養物質不成問題，而胎膜是母體跟嬰兒之間的橋樑，自然沒有抗原排斥的問題，因而不用擔心異體組織的排斥。動物實驗發現，羊膜萃取物配合運動訓練，能讓加速受傷後的肌肉修復，因此羊膜萃取物可能可以作為復健計畫的一環，加速修復。
  • 手術：多數大腿後肌的受傷可以透過休息及上述治療方式處理，然而若是大腿後肌的近端完全撕裂，或是遠端的部分或完全撕裂，就可能要考慮手術修補。

大腿後肌拉傷的復健運動

  • 大腿後肌伸展 (靜態)
  1. 患側腳伸直，腳跟放在高起來的平面
  2. 手壓膝蓋，伸展患側大腿後肌
  3. 維持10秒鐘，然後休息10秒鐘，一個循環做10次，一天做3個循環

  • 大腿後肌伸展 (動態)
  1. 雙手叉腰或扶牆壁
  2. 患側腳慢慢抬高到覺得緊繃的高度，再放下
  3. 10個來回後休息1分鐘
  4. 一個循環做3次，一天做3個循環

  • 大腿後肌肌力訓練
  1. 正躺，彎曲患側髖部呈90度，雙手抓膝蓋後側固定大腿
  2. 逐漸將小腿伸直，直到大腿後肌感覺痛就停止，再彎曲膝蓋回到起始姿勢
  3. 12個來回後休息1分鐘
  4. 一個循環做3次，一天做2個循環

  • 潛水式
  1. 患側單腳站立，膝蓋微彎，軀幹打直
  2. 身體向前，髖關節彎曲約90度，雙手向前伸，不痛的腳抬高
  3. 回到起始姿勢
  4. 一個循環做6次，一天做3個循環

什麼時候可以運動？

大腿後肌受傷後最快可以2週回到場上，也可能一轉身就是永遠無法繼續奔馳。差別在於受傷的程度以及後續的復健。運動傷害的復健計畫不脱幾個步驟：

  • 疼痛及傷害處理：休息、物理治療、增生注射治療等
  • 活動度、本體感覺、肌力訓練
  • 逐步運動，慢慢增加強度及頻率
  • 回到競技賽場

每個人的受傷程度跟恢復時間都不一樣，循序漸進的復健治療再回到場上，才是長久之道。

仁仁好關鍵

  1. 大腿後肌由三條肌肉組成，主要的功能是髖關節伸展(大腿向後伸展、足球踢球前起腳的姿勢)、膝蓋彎曲、髖關節的內外轉，也跟髖關節及膝關節的穩定度有關
  2. 肌肉拉傷佔運動傷害的30%，而運動傷害造成的肌肉拉傷中最常見的就是大腿後肌
  3. 大腿後肌受傷急性期以PRICE原則處理
  4. 第一度及第二度的大腿後肌受傷以保守治療為主，視受傷情形可以增生療法注射介入，包括PRP、羊膜萃取物、高濃度葡萄糖
  5. 大腿後肌受傷最快可以2週回到場上，也可能永遠無法繼續奔馳，重點在循序漸進復健治療
參考資料
  1. Heiderscheit, B. C., Sherry, M. A., Silder, A., Chumanov, E. S., & Thelen, D. G. (2010). Hamstring Strain Injuries: Recommendations for Diagnosis, Rehabilitation, and Injury Prevention. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 40(2), 67–81.
  2. Seow, D., Shimozono, Y., Tengku Yusof, T. N. B., Yasui, Y., Massey, A., & Kennedy, J. G. (2020). Platelet-Rich Plasma Injection for the Treatment of Hamstring Injuries: A Systematic Review and Meta-analysis With Best-Worst Case Analysis. The American Journal of Sports Medicine, 49(2), 529–537.
  3. Sheth, U., Dwyer, T., Smith, I., Wasserstein, D., Theodoropoulos, J., Takhar, S., & Chahal, J. (2018). Does Platelet-Rich Plasma Lead to Earlier Return to Sport When Compared With Conservative Treatment in Acute Muscle Injuries? A Systematic Review and Meta-analysis. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery, 34(1), 281–288
  4. Lazović, D., Wegner, U., Peters, G., & Gossé, F. (1996). Ultrasound for diagnosis of apophyseal injuries. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 3(4), 234–237.
  5. Vermeulen, R., Whiteley, R., Van der Made, A. D., Van Dyk, N., Almusa, E., Geertsema, C., Targett, S., Farooq, A., Bahr, R., Tol, J. L., & Wangensteen, A. (2022). Early versus delayed lengthening exercises for acute hamstring injury in male athletes: a randomised controlled clinical trial. British Journal of Sports Medicine
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薦髂關節 —下背痛的沈默殺手

好不容易熬過懷孕及生產，就在玲玲覺得自己終於度過這一關的時候，左邊下背到臀部的區域疼痛越來越明顯，從轎車跨步出來時，感覺像是卡住，但玲玲沒有下肢無力或麻木的感覺，上網查資料也不像坐骨神經痛。玲玲決定到復健科就診，聽了玲玲的描述，醫師問玲玲是不是在懷孕的後期就有這種症狀？玲玲仔細回想，才想起確實生產之前2 ~ 3週就開始出現下背到臀部之間的疼痛。醫師為玲玲做了些檢查，告訴玲玲她的疼痛起源於「薦髂關節」。

什麼是「薦髂關節」？

「薦髂關節」是人體中軸最大的關節，位於骨盆，連接薦骨(sacrum)及髂骨(iliac bone)。薦髂關節正常狀況下活動度不大，各方向都只有2 ~ 4公厘的活動範圍。薦髂關節周圍由許多韌帶及肌肉包覆，讓薦髂關節有足夠的穩定性，並且可以抵抗剪力(註：剪力是指不同方向的橫向外力)。

由於薦髂關節位於軀幹跟下肢的交界，脊椎、恥骨、髖關節等周圍的構造都跟薦髂關節的穩定度有關，若周邊肌肉力量不足或韌帶鬆弛，都可能造成薦髂關節不穩定、失能，甚至疼痛。薦髂關節的活動度過大、鬆弛，或是關節活動度過低，都可能使薦髂關節失去功能，無法正常作為身體的轉運站，造成疼痛。一般常將這種狀況稱為薦髂關節痛或薦髂關節失能(sacroiliac joint dysfunction)

為什麼會薦髂關節痛/薦髂關節失能？

有研究指出，下背到臀部的疼痛高達3成可能來自薦髂關節。薦髂關節痛的特色是疼痛位置在髂骨內側，最遠可能延伸到大腿後側，疼痛感可能是鈍鈍的、也可能是尖銳像是射出的疼痛，通常是單側疼痛，疼痛位置不會高於繫皮帶的位置。若有下列狀況，較可能會有薦髂關節痛：

  • 懷孕：懷孕期間分泌的雌激素及鬆弛素，以及成長的胎兒，會使薦髂關節鬆弛、活動度過大
  • 不愛活動、久坐的生活型態，或骨盆骨折：薦髂關節活動度下降，甚至關節僵硬
  • 體重過重
  • 直接撞擊的外傷
  • 退化性關節炎
  • 僵直性脊椎炎
  • 脊椎側彎
  • 長短腳
  • 腰椎開刀固定手術過

如果薦髂關節不穩定甚至關節位置錯位，本來薦髂關節該承受的重力可能轉移到周圍組織，例如下背、臀部、鼠蹊部、大腿後側或腹部，造成這些區域疼痛。

下列動作可能造成薦髂關節痛：

  • 從坐到站的動作
  • 跑步
  • 登階梯、爬山

薦髂關節痛雖然知名度不高，但其實是許多人下背痛的罪魁禍首。

一分鐘檢查薦髂關節

若下面兩個測試會誘發薦髂關節疼痛，疼痛就有可能來自薦髂關節：

薦髂關節痛怎麼辦？

薦髂關節痛/薦髂關節失能是「臨床診斷」，意思是醫師根據症狀及身體檢查就可以作出診斷。X光對於50歲以上的薦髂關節痛病人意義不大，原因是許多50歲以上的人薦髂關節都有退化，然而這個退化多半不是造成疼痛的兇手。電腦斷層(CT)及核磁共振(MRI)的重要性在於評估薦髂關節痛是否跟其他部位的病灶有關，例如椎間盤突出、脊椎狹窄、髖關節骨折、多發性骨髓瘤等等。

若疼痛常在晚上，而且近期體重快速下降，可能要考慮惡性腫瘤。若早晨起床薦髂關節有僵硬感、活動後會比較舒服，則要考慮自體免疫疾病，例如僵直性脊椎炎(AS)。

薦髂關節痛的可能原因太多，因此醫師常使用診斷性注射，意思是在超音波導引下，將局部麻醉藥及治療藥物注射到薦髂關節，若注射後能減緩70%以上的疼痛，就代表病灶確實是薦髂關節，如此可以達到診斷兼治療的效果。

薦髂關節痛的治療方法

薦髂關節痛的治療會先以保守治療開始，包括非類固醇類消炎藥(NSAID)、物理儀器治療(熱電療及雷射等)、徒手治療等。生活型態的調整，包括體重控制、勿彎腰抬重物，以及運動訓練等，才是避免薦髂關節痛再犯最重要的關鍵。

若以上治療仍無法緩解薦髂關節痛，可考慮以超音波導引注射薦髂關節及周邊神經韌帶，醫師會視狀況建議以消炎或是增生治療為主。近期興起的熱凝療法(radiofrequency ablation)可燒灼支配疼痛的神經讓疼痛減緩，部分研究建議，若超音波導引注射的效果不佳，可考慮使用熱凝療法，一般認為效果可以持續到6個月。

薦髂關節痛的復健運動

薦髂關節痛復健運動的重點是伸展薦髂關節周圍組織及薦髂關節，包括股四頭肌、髂腰肌、大腿後肌、闊背肌等，並且強化核心穩定，建議的運動包括：

  • 髂腰肌伸展

  • 股四頭肌伸展

  • 大腿後肌伸展

  • 薦髂關節伸展

  • 橋式 (臀橋)

結語

薦髂關節痛/薦髂關節失能是常見卻被低估的下背痛原因，懷孕、外傷及腰椎手術後的薦髂關節等都可能造成薦髂關節疼痛。透過生活調整、復健治療、運動訓練以及超音波導引注射，可以處理多數的薦髂關節痛，不必走到傳統上要開刀將薦髂關節固定的結局。

參考資料

  1. Raj MA, Ampat G, Varacallo M. Sacroiliac Joint Pain. [Updated 2022 Feb 12]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls
  2. Yang AJ, Wagner G, Burnham T, McCormick ZL, Schneider BJ. Radiofrequency Ablation for Chronic Posterior Sacroiliac Joint Complex Pain: A Comprehensive Review. Pain Med. 2021 Jul 25;22(Suppl 1):S9-S13
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  4. Hansen HC, McKenzie-Brown AM, Cohen SP, Swicegood JR, Colson JD, Manchikanti L. Sacroiliac joint interventions: a systematic review. Pain Physician. 2007 Jan;10(1):165-84.
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健身後為什麼「屁股痛」？談臀肌拉傷

練出結實的蜜桃臀是許多健身愛好者的目標，然而翹臀還沒練成，就因為健身不當，先造成臀部疼痛到復健科診間報到的狀況十分常見。究竟要如何避免臀部肌肉拉傷? 受傷之後要怎麼處理呢?

臀部組成面面觀

臀部主要由臀大肌、臀中肌、臀小肌、深層的梨狀肌以及穩定骨盆的薦椎結節韌帶(sacrotuberous ligament)等結構組成，主要負責髖部的活動，以及穩定髖關節跟骨盆。

提到臀部疼痛，很多人會先想到梨狀肌症候群；不過臀大肌 (gluteus maximus)拉傷造成的臀部疼痛其實更為常見。臀大肌是臀部最大的肌肉，負責髖部的伸展以及股骨外轉，更與髖關節及膝關節的外側穩定度有關，因此若臀大肌拉傷，不只坐著疼痛，髖部活動也可能誘發疼痛。

如何正確健身，才不會拉傷臀肌？

健身前的暖身及伸展讓你減少運動傷害的機會，正確的訓練以及帶給你好身材，錯誤的訓練方法讓你屁股好痛痛。

臀肌容易拉傷的健身動作姿勢包括：

  • 壺鈴擺盪 – 甩的時候身體勿被壺鈴重量帶著走；應該要背部及臀部核心用力撐住。
  • 硬舉 – 避免拱背，應由臀肌啟動，核心用力維持穩定，保持背部打直。
  • 深蹲 – 避免骨盆過度前傾或後傾及背部彎曲。

下面以深蹲為例，示範正確姿勢的要領以及要避免的動作：

深蹲 (squat)

動作要領

  • 雙腳與髖部同寬
  • 核心肌群出力維持上半身挺直且穩定
  • 想像後方有椅子，臀部向後坐下而胸部往前，重量應平均分配在兩腳之間
  • 臀部收縮，膝蓋微往外推，保持腳板著地
  • 蹲下時感覺大腿前側股四頭肌出力緊繃，不要追求要蹲到很低，在活動度允許範圍就有訓練效果
⭕正確示範：背部跟小腿大約成平行，平均分散壓力給膝蓋跟髖骨

✘錯誤示範：身體太前傾，造成下背及髖骨壓力過大

臀部疼痛怎麼辦？

雖然健身造成的臀部疼痛以肌肉拉傷占多數，若疼痛若數日沒改善還甚至惡化，建議至復健科門診由醫師評估。復健科醫師會評估肌肉受傷狀況、是否有周遭肌腱滑囊發炎，以及臀部疼痛是否與椎間盤或腰椎神經壓迫有關；值得一提的是，臀部疼痛表現的神經壓迫並不少見。

臀肌拉傷建議急性期先休息暫停運動，視恢復情況逐步恢復訓練。醫師會開立復健治療處方及藥物，並且建議適合的運動治療，包括伸展及肌力訓練。

若懷疑肌肉肌腱撕裂或是坐骨臀肌滑囊炎(ischiogluteal bursitis)，復健科醫師會以超音波檢查，並視嚴重度建議是否施做超音波導引注射

對於嚴重或慢性的臀肌拉傷，可以考慮以超音波導引，施作增生療法(包括PRP及高濃度葡萄糖)。有研究顯示，在嚴重肌肉拉傷的狀況下，相較於單純復健治療，接受復健治療加上PRP注射的病人，疼痛恢復比較快，回到運動場上的時間也更快。

臀肌拉傷痊癒沒？我好想健身!

從肌肉受傷到回到運動場域是一個漸進的過程，建議在復健科醫師與治療師的陪伴下，視恢復情況逐步加強運動強度，以防尚未順利康復，就又面臨下一次的受傷。

下面是一些在恢復期要注意的要點：

  • 一次訓練15-20分鐘即可，可以少量多餐，逐步加強肌力
  • 恢復期肌力訓練強度可以到肌肉緊繃或酸痛，勿到造成疼痛不適的強度
  • 建議參考下列三組臀肌拉傷恢復期的運動訓練

側躺舉腿式 (Side lift)

  • 起始姿勢：側躺雙腳微開平行於地面，膝蓋面向前方，側腹些微用力抬離地面。

  • 吸氣準備，吐氣時身體穩定不動將上方腳打開，吸氣再放鬆回來。一組10下，一天做3-5組。

俯身提臀式 (Heel squeeze)

  • 起始姿勢：雙手交疊在額頭下，膝蓋彎曲並打開，腳跟相碰。

  • 吸氣準備，吐氣時臀部出力將大腿離地，吸氣再放鬆回來，一組10下，一天做3-5組。

臀推式 (hip thrust)

  • 背部靠瑜珈球或肩胛下緣靠著不會移動的平面；吸氣準備，吐氣時腳跟著地出力加上臀部及  核心肌群收縮，向上撐起身體；吸氣再放鬆回來，一組10下，一天做3-5組。
  • 小提醒：頸部放鬆勿彎曲、勿下背拱起。

結語

隨著健身風氣的風行，臀部肌肉拉傷在復健科診間越來越常見。以正確的姿勢訓練臀肌，避免蜜桃臀未練成， 反而先受傷了。真的受傷也別遲疑，到復健科就診，以防變成舊傷持續，屁股好痛痛。

參考資料
  1. Frank, R. M., Slabaugh, M. A., Grumet, R. C., Virkus, W. W., Bush-Joseph, C. A., & Nho, S. J. (2010). Posterior Hip Pain in an Athletic Population: Differential Diagnosis and Treatment Options. Sports Health: A Multidisciplinary Approach, 2(3), 237–246.
  2. Rossi, L. A., Molina Rómoli, A. R., Bertona Altieri, B. A., Burgos Flor, J. A., Scordo, W. E., & Elizondo, C. M. (2016). Does platelet-rich plasma decrease time to return to sports in acute muscle tear? A randomized controlled trial. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy,
(本文同步刊登於康健網站 – 醫生這樣說)
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坐立難安的坐骨神經痛 ，跟你想的不一樣!

作者：陳渝仁 醫師

一一一林杏青 醫師

志明一手摸著腰，一手摸著臀部步履蹣跚地走入復健科診間，

「醫師我背痛而且臀部跟大腿都痠麻，我是不是…」志明還沒坐好就焦急的問。
「你擔心是坐骨神經痛，是嗎?」醫師比志明還快說出他心裏的疑惑。
「對啊，我痛幾個星期了，坐也不是站也不是，我是坐骨神經痛嗎?」志明眉頭深鎖。
「你的症狀很常見，但未必都是坐骨神經的問題，我們來檢查一下。」
志明看到醫師的誠懇與自信，覺得自己的病痛應該有救了。

什麼是「坐骨神經痛」?

下背痛是十分常見的主訴，據統計有八成的人一生中至少會經歷過一次下背痛。下背及臀部由於位置相近，症狀很多時候會重疊。痠麻痛若從下背、臀部延伸到下肢，由於某歷久不衰廣告的魔力，多數人直覺想到的是「坐骨神經痛」。

其實坐骨神經痛並不等於坐骨神經病變，而是形容痠麻痛沿著坐骨神經的走向，從下背、臀部一直延伸到大腿甚至小腿及足部的這個「症狀」。如果不是坐骨神經的問題，那原因到底是甚麼呢?

痛痛哪兒來?

坐骨神經痛來自坐骨神經直接受壓迫的比例不高。造成「坐骨神經痛」症狀的原因可以分成兩類：

  • 神經脊椎關節相關：

椎間盤突出造成神經根壓迫、腰椎關節退化、脊椎滑脫甚至導致椎管狹窄 、薦髂關節炎

  • 肌肉韌帶相關：

梨狀肌、臀肌或股二頭肌發炎拉傷、韌帶問題 (例如髂腰韌帶)

其實，以上列出的只是一部分的原因，其他例如內臟問題、感染甚至腫瘤等狀況都要列入考慮。看到這裡覺得困惑越來越多？沒關係，復健科醫師的專業足以解答你大部分關於「坐骨神經痛」症狀的的疑問。

「坐骨神經痛」需要照X光或核磁共振嗎？

美國疼痛學會建議針對一般性下背痛，不要常規性開立X光檢查。復健科醫師先會針對症狀做病史詢問及理學檢查測試，做出診斷及治療．若有間歇性跛行(intermittent claudication)或是嚴重神經學症狀，可能安排進階影像檢查。如果已經循序漸進診療，還是找不到確切的兇手，就會考慮接下來要介紹的檢查暨治療方法——診斷性注射(diagnostic block)。

什麼是診斷性注射？

每個病人的狀況都不一樣，診斷病因對醫師常常是挑戰。當基本的診斷治療甚至高階的核磁共振檢查都做了，還是找不到肇因的狀況是有可能的，原因是影像檢查也有它的極限。若醫師判斷有需求，診斷性注射可以扮演救兵的角色。

舉例來說，如果懷疑兇手是腰椎神經根壓迫，復健科醫師會透過超音波導引注射，將少量局部麻醉藥(可能加上其他藥劑)注射到嫌疑部位。麻醉藥作用之後如果疼痛緩解，就真相大白，知道是腰椎神經壓迫造成坐骨神經痛的症狀。如果注射時除了局部麻醉藥也有加入治療藥物，那就一石二鳥，診斷治療雙效合一了。

運動訓練

下背痛要練核心肌群已經幾乎是人人皆知，然而越來越多證據顯示，不同類型的運動可以訓練不同的肌群協調穩定度，綜合性的訓練效果可能更好，建議跟復健科醫師及治療師討論適合自己的運動。

皮拉提斯(Pilates)近來十分風行，也有科學證據佐證皮拉提斯訓練對於下背痛的幫助，以下介紹幾個簡單而居家可以自行練習的皮拉提斯訓練：

1. 肩橋預備式 (Shoulder bridge preparation)

● 起始姿勢：雙腳與肩同寬，彈力環向外撐開，背部保持平貼地面。

● 雙腿外側套上彈力環並保持向外撐環，腹、臀部收緊讓大腿與身體保持一直線，胸部以上保持放鬆，一組10下，一天做3-5組。

● 小叮嚀：過程中不要憋氣，維持呼吸，彈力環也可用彈力帶代替。

2. 腹部預備式(AB preparation)

● 起始姿勢：雙腳與肩同寬，背部保持平貼地面。

● 微收下巴，雙臂與地面平行，腹部收緊，依序將頭、上背抬離地面直至肩胛骨下緣微離地，一組10下，一天做3-5組。

3. 跪撐膝離地 (Modified leg pull front preparation)

● 起始姿勢：四足跪姿，雙腿與肩同寬，四肢垂直於地面，背部保持一直線。

● 維持背部一直線的同時收緊腹、臀部讓膝蓋離地，一下做15-30秒，一組5下，一天做3組。

疼痛心理

許多疼痛和傷害的程度並非正比，影像上呈現椎間盤突出的結果許多時候也並不一定造成疼痛。研究顯示椎間盤突出的大小和疼痛本身並沒有非常直接的關係，不一定越大的恢復越不好，因此也不一定能夠用不同追蹤核磁共振來代表疾病程度的好壞。慢性疼痛也同時涉及睡眠、壓力、情緒等因素。現有的研究也告訴我們，適度運動本身就對疼痛有些幫助。

結語

下背痛的治療對復健科醫師而言並不容易，面對難以治療的下背痛時，診斷性注射是可以考慮的診斷兼治療方法。運動治療及肌力訓練永遠不嫌少，醫病一同對抗下背痛，才能讓坐骨神經痛無所遁形。

動作示範：傅荻喬物理治療師

參考資料
  1. Maher, C., Underwood, M., & Buchbinder, R. (2017). Non-specific low back pain. The Lancet, 389(10070), 736–747.
  2. Yamato, T. P., Maher, C. G., Saragiotto, B. T., Hancock, M. J., Ostelo, R. W. J. G., Cabral, C. M. N., Menezes Costa, L. C., & Costa, L. O. P. (2015). Pilates for low back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews
(本文同步刊登於康健網站 – 醫生這樣說)
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只是閃到腰？下背痛你不知道的事

阿誠堅持他的下背痛是從三個月前一次猛烈的噴嚏閃到腰開始，慢慢進展到臀部跟大腿都痛，這陣子連走路都一跛一跛的，雖然X光跟核磁共振都做了，但也沒特別的發現。

「你工作或生活會不會常需要彎腰或是長期維持某個姿勢？」醫師問。
「我是常需要彎腰搬貨，但也已經工作十幾年都沒事啊。」阿誠疑惑說道。
「下背痛的原因很多，多半是日積月累而且不一定找得到明確的病灶。」醫師解釋。
「如果找不到原因，是不是代表我的痛沒救了呢？！」阿誠的語氣中透露出不安。
「別擔心，我們一步一步處理是可以把你的疼痛緩解的，但更重要的是改變不良的習慣以及強化肌力！」

聽到醫師肯定的回覆，阿誠放下心裡的大石。究竟阿誠的下背痛是怎麼來？又該如何治療與預防呢？

你不可不知的下背痛

下背痛定義上是指從肋骨下緣到骨盆上緣(iliac crest)的區域疼痛，由於下背部疼痛時常延伸到臀部，而且彼此有關聯，因此從肋骨下緣一直到臀部的區域疼痛，都是廣義的下背痛。

下背痛十分常見，據統計超過8成的人一生中至少會經歷過1次下背痛。多數人的下背痛不處理也會自己緩解，然而若持續超過4週，就有可能演變為持續影響生活的慢性下背痛。值得一提的是，研究發現，急性下背痛即使自行緩解，超過6成的人在發病一年後會時不時復發下背痛，原因在於沒有徹底根除下背痛的病因。

全球的統計報告顯示，每100個人就有12個人受下背痛之苦。下背痛也是所有疾病中造成國家生產力總和下降的第一名。因此，有下背痛的你並不孤單，而且下背痛不只是個人的問題，更是國家社會要重視的問題。

一分鐘判斷是不是「嚴重」下背痛

許多下背痛患者的第一個念頭是：我是不是要做個X光或核磁共振(MRI)確認一下？標準答案是，不一定需要。

美國疼痛學會及其他15個專業醫學會，都建議針對一般性下背痛，不需要常規接受X光檢查。一則是多數下背痛，即使做了X光檢查也無法找出問題，另一個問題是，過度的檢查確實會發現問題，但卻是不一定需要處理的問題。研究發現，22 ~ 67%的健康成人，核磁共振會發現椎間盤突出，然而無症狀的椎間盤突出並不需要治療，因此即使發現也只是徒增困擾，甚至影響診斷。舉例來說，可能核磁共振發現椎間盤突出，因此就一直治療它，但可能這個椎間盤突出並不是下背痛的兇手，它只是一個黑影，而真凶另有其人。

然而若有以下危險訊號，醫師可能會安排進一步檢查：

  • 外傷
  • 不明原因體重下降
  • 神經學症狀：例如肌肉力量下降、感覺異常
  • 年齡 > 50
  • 發燒
  • 濫用靜脈注射藥物
  • 長期使用類固醇
  • 癌症病史

要提醒的是，一般下背痛不應該持續超過4週，若持續時間過長，建議找醫師做詳細評估。

千面女郎：下背痛

下背痛的原因千千百百種，醫學上一般分成兩大類。第一類是機械性下背痛，表示有組織遭受壓迫造成發炎或疼痛的情況，第二類是神經性下背痛，表示疼痛跟神經受到壓迫有關。

  • 機械性下背痛：小面關節炎、薦髂關節炎、腰椎或椎間盤退化、肌肉、韌帶傷害
  • 神經性下背痛：椎間盤凸出造成神經根壓迫、脊椎滑脫甚至導致椎管狹窄

下背痛病人常常不只一個地方出問題，例如可能是小面關節炎合併周遭的肌肉受傷，因此診斷上是相對困難的。近年來醫師常用的診斷性注射(Diagnostic block)來輔助診斷，舉例來說，若懷疑病人是腰椎神經根壓迫，可以透過超音波導引注射，將少量局部麻醉藥注射到神經根，若注射後疼痛馬上緩解，就表示病灶是腰椎神經根。

根據過往的統計，超過85%的下背痛找不到明確的原因，稱為非特異性或一般下背痛，近年隨著診斷技術的提升及診斷性注射的使用，越來越多下背痛可以找到比較明確的原因，並且得到適切的治療。

下背痛的治療方法

下背痛的治療分為藥物及非藥物治療。

藥物治療分成口服及注射。研究顯示，非類固醇消炎止痛藥(NSAID)及肌肉鬆弛劑的效果較佳，乙醯胺酚(acetaminophen；普拿疼)的效果較差，有研究發現在下背痛的治療上，乙醯胺酚的效果跟安慰劑類似。注射的藥物成分大致分為兩大類，一是消炎類固醇，一是增生治療(高濃度葡萄糖、PRP、羊膜/絨毛膜萃取物等)，注射藥物的選擇建議跟醫師討論。而為了精準注射，醫師一般會以超音波導引注射藥物。下面是超音波導引注射治療下背痛的原則：

  • 機械性下背痛：若有關節發炎(小面關節、薦髂關節)，則以消炎藥物或增生療法治療，並且以增生療法修復周圍肌腱韌帶等軟組織。若過度疼痛，考慮以神經阻斷術先盡快止痛
  • 神經性下背痛：硬膜外注射或周邊神經注射止痛，並視狀況以增生療法修復周圍軟組織

非藥物治療則相當多元，運動是目前被認為最有效的非藥物治療方法，至於何種運動對於下背痛最好則沒有定論。皮拉提斯、肌力訓練、核心肌群訓練、穩定協調訓練及有氧運動等都有幫助，建議各種運動都可以嘗試。要特別提醒的是，不是有痛就不能運動，而是要做「經過調整」的運動，因此建議從疾病(下背痛)過渡到正常狀態的這個階段，可以在醫師及治療師團隊的協助下調整運動模式，逐步回歸正常生活。其他對下背痛可能有幫助的非藥物治療包括：

  • 物理儀器治療：腰椎牽引、熱療、電療等
  • 體外震波治療
  • 徒手治療
  • 乾針治療
  • 針灸
  • 太極
  • 認知行為療法

要特別提醒的是，面對所有疾病都要思考背後的原因，否則治標不治本，疼痛只會一直來。工作環境、不良習慣等等都要做整體的改善，才能根本地脫離下背痛的困擾。

下背痛的復健運動這樣做

除非是動彈不得的下背痛，否則建議避免完全臥床，盡量在可承受的範圍內從事伸展及肌力訓練，下面是可以居家做的下背痛復健運動。

  • 四足跪伸展

  • 背部伸展

  • Draw-in呼吸法

  • 橋式 (臀橋)

  • 平板支撐(棒式)

結語

下背痛十分常見，而且原因千百種。多數的下背痛不需要做影像檢查，透過復健、藥物(口服或超音波導引注射)、徒手運動治療可以改善，但最重要的還是找出致病的源頭，改善姿勢及生活環境，並且養成規律運動的習慣，才是遠離下背痛最好的捷徑。

參考資料
  1. Gianola, S., Bargeri, S., del Castillo, G., Corbetta, D., Turolla, A., Andreano, A., Moja, L., & Castellini, G. (2021). Effectiveness of treatments for acute and subacute mechanical non-specific low back pain: a systematic review with network meta-analysis. British Journal of Sports Medicine, 56(1), 41–50.
  2. Expression of concern: Which specific modes of exercise training are most effective for treating low back pain? Network meta-analysis. (2020). British Journal of Sports Medicine, bjsports-2019
  3. Heliövaara, M. (1998). Point of View: The Saskatchewan Health and Back Pain Survey. Spine, 23(17), 1867.

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手肘外側痛痛，原來不打網球也會有網球肘？

覺得手肘外側腫腫痛痛的、拿盤子或擰毛巾的時候沒力甚至疼痛，而且手腕重複使力活動時會疼痛嗎？如果答案是肯定的，那你可能得到「網球肘」了。

什麼是「網球肘」？

「網球肘」的正式名稱是肱骨外上髁炎 (lateral epicondylopathy of elbow)，字面上乍看像是骨頭發炎，而且疼痛的部位也鄰近骨頭凸起處，因此容易讓人誤會。

事實上，網球肘是負責手腕伸展的肌腱受傷。負責手腕伸展的肌肉群從手腕延伸，最後肌腱附著在手肘外側，因為經年累月的過度使用而受傷。

常見的受傷部位在最終的肌腱附著點，也就是肱骨外上髁，也可能在肌肉與肌腱交界處受傷，甚至傷到更遠端的肌肉，因此有些人覺得疼痛會從手肘一路延伸到前臂。

也許你有注意到，我使用的詞是「受傷」而不是「發炎」。研究顯示，疼痛的肌腱組織找不到發炎細胞，反而發現退化的纖維組織以及血管增生，因此網球肘主要是長期重複用力不當或過度使用造成的組織勞損退化，而不是發炎。這個觀念很重要，因為牽涉到之後要談的治療方法。

我不打網球，為什麼還會有網球肘？

負責手腕伸展的肌腱受傷會被稱為網球肘，是因為早年發現網球愛好者特別容易手肘外側疼痛。美國業餘網球協會曾統計，30歲以上的網球愛好者，超過一半曾受網球肘之苦，原因可能是因為長期不當的反手擊拍手腕施力。有趣的是，統計發現職業網球選手得到網球肘的比例反而低，推測是職業選手的擊拍動作不是單憑手腕蠻力，而是以髖部及骨盆的力量為主，減少手腕伸展肌群的負擔。

不打網球的人會有網球肘嗎？據統計，每100個人就有1到3個人有網球肘，主要跟重複性的手腕活動有關，例如切菜、汽車維修、餐飲業等等。所以其實網球肘的病患多數不打網球，肌腱受傷反而來自日常生活工作。

一分鐘判斷是不是網球肘

看到這裡是不是覺得手肘隱隱作痛，擔心是網球肘？我們做一個動作，快速區別是不是網球肘：

  1. 手肘疼痛的手伸直握拳，手腕往手心的方向伸展。
  2. 不動的手壓著疼痛側手背。
  3. 疼痛側手腕出力頂另一隻手。
  4. 如果手腕出力時覺得手肘疼痛，就可能是網球肘。

得了網球肘怎麼辦？

如果上面的快速檢查讓你擔心自己是不是有網球肘，請不要遲疑盡快到復健科門診。

復健科醫師會做詳細的身體檢查，評估到底是單純的網球肘，或者疼痛可能來自頸部神經或周邊神經壓迫，並且使用肌肉骨骼超音波檢查網球肘肌腱的受傷程度，確認是否有肌腱內鈣化、撕裂或是血管增生等狀況，肘關節有積水或骨頭表面不規則的情形也可使用超音波確認。

X光及核磁共振 (MRI)檢查並不是必須，若經過治療但疼痛持續，或是超音波發現疑似骨頭狀況，例如骨折或是游離骨 (loose body)，就會建議做進一步檢查。

你說為什麼不直接把所有高階檢查都做一輪再治療？第一，網球肘基本上是臨床診斷，意思是醫師依照身體檢查的結果基本上就可以診斷，肌肉骨骼超音波也是近年復健科醫師才有的新武器，可以將網球肘周遭組織檢查的更清楚。第二，沒有先做基本的處置也沒有合理懷疑特別疾患下，健保署不會允許高價檢查例如核磁共振。

儘管醫師不建議但還是很想做核磁共振檢查嗎？有兩個選擇。第一，自費檢查；第二，睡吧孩子，夢裡什麼都有。

網球肘的治療方法

網球肘不治療也有可能會好，只是會拖個把月甚至幾年，而且還不一定會完全復原。所以為了不被疼痛干擾、提升生活品質，還是建議尋求專業醫療協助；以下是網球肘的各種治療方法：

  • 急性期：疼痛難耐，做上面的快速檢查動作確認疼痛部位後冰敷。一次15-20分鐘，一天3-4次。
  • 口服普拿疼 (acetaminophen)：作為優先使用的口服止痛藥，副作用較少。
  • 非類固醇消炎止痛藥：可止痛，但勿使用超過兩週，研究顯示可能影響肌腱修復。
  • 動作調整：最重要的一環，運動員要調整揮拍姿勢以及施力，一般人則要避免手腕重複性工作的強度與頻率，否則邊治療邊受傷，很難完全痊癒。
  • 手肘輔具：網球肘輔具是一圈彈性帶，用來抵銷肌腱的壓力。置放的位置是手肘最痛的點再往手腕方向2公分。建議工作時都要戴著。

  • 物理儀器復健治療：治療用超音波、低能量雷射、電療等有止痛或加速組織修復效果。
  • 徒手復健治療：由治療師執行肘關節鬆動或是軟組織按摩等技術。
  • 體外震波：最大的優點是無侵入性，讓能量穿透表皮直達受傷的組織，促進修復，施打的發數與強度及頻率由醫師依臨床狀況建議。有些病人會問，體外震波跟市面上的按摩槍是不是差不多？確實都是能量，但強度差異很大。以車子做比喻，法拉利跟國產車一樣是車子也都會跑，但真的開起來就是有差。
  • 超音波導引注射：經由超音波導引，復健科醫師可以精準注射、治療患處：
  1. 類固醇：可以快速緩解疼痛，但是長期來說對組織反而有害，因為類固醇對發炎疾病有效，但網球肘基本上是肌腱過度使用造成的受傷退化，而不是發炎。如果痛到受不了時可以考慮類固醇注射暫時度過難關，但要跟醫師好好討論利弊。
  2. 高濃度自體血小板 (Platelet-rich plasma, PRP)：相較於高濃度葡萄糖是刺激組織自我修復，PRP更進一步，直接將生長因子送到需要修復的組織，研究顯示PRP對於網球肘疼痛有漸進式的改善，長期而言絕對是比類固醇更好的選擇。
  3. 高濃度葡萄糖：利用高濃度葡萄糖刺激肌腱自我修復，優點是對身體不會有任何傷害，但理論上效果比起PRP會差些，且通常需要治療不只一次。

網球肘的復健運動

上面提到的治療是被動的部分，也就是由醫療人員或儀器幫你處理的，但是要恢復健康，自己也要盡一份力唷！疼痛比較緩解之後，可以依序做下面的復健運動。請把握一個原則，復健運動不是做到越痛越有效，做到有點緊繃微痠即可，痛就表示太過了，強度跟頻率需要調整。

  • 伸展手腕伸展肌群
  1. 不痛的手將疼痛側手腕往掌心的方向拉。
  2. 1次維持10-15秒，一個循環做3次，一天至少做3個循環。

  • 等長肌力訓練
  1. 痛側手伸直，手腕維持正中，肌腱維持正常的長度所以叫做「等長」。不痛的手頂著痛側手背，然後兩隻手腕出力互頂，手腕維持此姿勢，互不被推開。
  2. 1次維持10-15秒，一個循環做3次，一天至少做3個循環。

  • 離心肌力訓練
  1. 痛側手伸直，手腕往手心方向微彎，肌腱比正常的長度稍微拉長所以叫做「離心」收縮。不痛的手頂著痛側手背，然後兩隻手腕出力互頂，手腕維持此姿勢，互不被推開。
  2. 1次維持10-15秒，一個循環做3次，一天至少做3個循環

什麼時候可以回到運動場或工作？

終極目標是可以不帶疼痛而且功能正常的回到運動及工作場域，不過治療中且症狀持續改善的狀況下，就可以逐漸從事肌力訓練以及強度較低的改良運動，並沒有要完全康復才能回到場上。

然而運動員該做的運動姿勢調整還是要做，例如揮拍由骨盆及髖部出力，以及反拍拍擊使用雙手持拍；工作造成的網球肘則是要注重工作內容的調整，或是降低強度及頻率。

仁仁好關鍵

  1. 即使不打網球，網球肘依然可能找上門。使用手腕頻率過高的運動及工作都是網球肘的危險因子。
  2. 網球肘的治療包括物理儀器復健、超音波導引注射、體外震波、藥物、輔具、徒手物理治療等等，宜與復健科醫師討論適合自己的治療。
  3. 除了跟著復健科醫師的建議把網球肘疼痛處理好，還是要找出原因，是哪個動作傷到肌腱，盡可能調整，並且加強肌力訓練，才能跟網球肘說掰掰。
參考資料
  1. Bisset, L., Beller, E., Jull, G., Brooks, P., Darnell, R., & Vicenzino, B. (2006). Mobilisation with movement and exercise, corticosteroid injection, or wait and see for tennis elbow: randomised trial. BMJ, 333(7575), 939.
  2. Altay, T.. (2002). Local Injection Treatment for Lateral Epicondylitis. Clinical Orthopaedics and Related Research, 398, 127–130.
  3. Arirachakaran, A., Sukthuayat, A., Sisayanarane, T., Laoratanavoraphong, S., Kanchanatawan, W., & Kongtharvonskul, J. (2015). Platelet-rich plasma versus autologous blood versus steroid injection in lateral epicondylitis: systematic review and network meta-analysis. Journal of Orthopaedics and Traumatology, 17(2), 101–112

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手腕小指側好痛痛，原來是三角纖維軟骨損傷

「我上次跌倒手撐地，有去急診照X光，醫師說沒有骨折，可是已經兩個月了，我的手腕怎麼還是痛呢？」

「醫師，我上次肩夾擠症候群有來看過診，聽你的話少做手高舉過肩的重量訓練，現在已經不痛了，可是最近臥推的時候，怎麼反而手腕好痛喔…」

「醫師，我之前的網球肘打完PRP比較好了，可是怎麼手肘痛完換手腕痛？」

手腕痛的原因很多，肌腱炎、媽媽手都有可能，今天我們來講一個其實很常見，但可能因為名字沒有辨識度，所以知名度比較低的疾病：「三角纖維軟骨損傷」。

什麼是「三角纖維軟骨」？

三角纖維軟骨的全名是三角纖維軟骨複合體 (triangular fibrocartilage complex; TFCC)，位於手腕的靠小指側，由一群韌帶及纖維軟骨所組成，包括尺側韌帶、遠端橈尺骨韌帶、掌尺韌帶、三角纖維軟骨等，因此稱為「複合體」。

雖然叫做複合體，但其實三角纖維軟骨的區域不大，就在小指側、手腕手掌交接的一小塊區域。區域雖小，重要性不小。三角纖維軟骨主要有兩個功能：

1. 手腕旋轉(例如開瓶蓋)時維持手腕關節的穩定度：三角軟骨將手臂末端的橈骨、尺骨、以及手腕骨頭連接在一起，讓手腕活動順暢又穩定。

2. 承受並且傳遞小指側手腕的壓力：關節就是人體力學轉折處，手腕作爲活動度大又常使用的關節，三角軟骨的工作量之大可想而知。

如果三角纖維軟骨受傷，最直接的就是手腕的靠小指側壓了會痛、做手腕往小指側彎曲或擰毛巾的動作也會痛，擰毛巾旋轉手腕除了疼痛還可能會聽到聲響，或者感覺手腕活動不順、有快脫落的感覺。

那為什麼三角纖維軟骨會受傷呢？

為什麼會有三角纖維軟骨損傷？

三角纖維軟骨損傷有三大原因：

  • 長時間手腕過度使用：手腕伸展及旋轉的動作容易傷害三角纖維軟骨。運動族群例如健身、網球、羽球、桌球愛好者，以及工作例如美容及餐飲業都是高危險群。
  • 外傷：跌倒時用手腕撐地或手腕突然急速扭轉 (例如被施加關節技)常被以為是一般扭傷，但其實很多時候已經傷及三角纖維軟骨了。
  • 骨頭結構：
    ➡先天：有些人天生尺骨 (前臂靠小指側的骨頭)比較長，就會在末端擠壓到三角纖維軟骨，解決方法是開刀削去過長的尺骨。
    ➡後天：若曾經前臂的橈骨或尺骨骨折，可能造成手腕結構改變、不穩定，使三角纖維軟骨受傷。

如果你手腕痛，而且有上述部分原因，可以先做下面的快速檢查，看有沒有可能是三角纖維軟骨損傷。

一分鐘判斷是不是三角纖維軟骨損傷

  • 直接按壓

直接按壓手腕小指側、手掌與前臂交接處。

  • 擠壓測試

手腕往小指側彎曲，擠壓手掌與前臂交接處。

如果上面兩個測試造成疼痛，就可能是三角纖維軟骨損傷，建議到復健科門診進一步診療。

三角纖維軟骨損傷怎麼辦？

復健科醫師會先評估是否是三角軟骨損傷，以及是否合併其他疾病，例如板機指、媽媽手或肌腱拉傷，這幾個常見的手腕手指疾病的危險動作都類似，像是重複的手腕及手指承重旋轉彎曲，因此確實可能同時不只一個病灶。

若懷疑合併前臂骨折或是尺骨過長，會安排X光檢查。

復健科醫師同時會以肌肉骨骼超音波檢查三角纖維軟骨綜合體，確認韌帶及軟骨是否有破損；若肌肉骨骼超音波無法百分之百確認狀況時，可能會安排核磁共振(MRI)檢查。

三角纖維軟骨複合體構造小而細緻，沒有說超音波或核磁共振誰一定比較準，我曾遇過超音波檢查疑似三角纖維軟骨受傷的病人，於是我為他安排核磁共振檢查，而核磁共振的報告依然是寫疑似三角纖維軟骨受傷，希望臨床醫師(就是我本人)跟超音波的檢查結果做交互確認。

如果一定要百分之百確認，要請手外科醫師做關節鏡手術，然而是否真的有這個必要？不一定。我常跟病人說，我們現在有80%的信心你有這個病，與其開刀做100%確認，要不要我們用沒有副作用的方法，直接開始治療？ 多數人的選擇是，開始治療。

三角纖維軟骨損傷的治療方法

若沒有嚴重關節不穩定或韌帶軟骨斷裂，一般會先從保守治療開始：

  • 急性期：先冰敷。一次15-20分鐘，一天3-4次，時間勿太長，避免凍傷。身體跟冰塊或冰袋之間最好隔一層毛巾。
  • 非類固醇消炎止痛藥：雖可消炎止痛，但勿使用過久。請不要貪方便到藥局一直買消炎藥，如果有吃有效、沒吃沒效，表示只是在飲鴆止渴，根本的原因並沒有被解決。
  • 動作調整：最重要的一環，避免手腕伸展及扭轉，否則邊治療邊受傷，很難完全痊癒。
  • 手肘輔具：戴護具固定4-6週，還是可適度活動手指以避免關節僵硬。護具應該包覆腕掌關節，腕掌關節向手心方向外展、掌指關節彎曲30度、指間關節則可自由活動。
  • 物理儀器復健治療：石蠟浴、治療用超音波、低能量雷射、電療等儀器有止痛或加速組織修復的效果。
  • 徒手復健治療：由治療師執行軟組織按摩或是筋膜放鬆等技術。
  • 超音波導引注射：經由超音波導引，復健科醫師可以精準注射、治療患處：
  1. 類固醇：早期常用類固醇注射治療三角纖維軟骨損傷，然而類固醇對韌帶及軟骨長期不好，三角軟骨構造小、受力大，又是由韌帶及軟骨構成，因此不建議使用類固醇注射。
  2. 高濃度葡萄糖：利用高濃度葡萄糖刺激韌帶及軟骨修復，優點是對身體不會有任何傷害，但效果理論上比起PRP差，且通常需要治療不只一次。
  3. 高濃度自體血小板 (Platelet-rich plasma, PRP)：相較於高濃度葡萄糖是刺激韌帶及軟骨自我修復，PRP更進一步，直接將生長因子送到需要修復的組織。理論上效果比同為增生療法的高濃度葡萄糖效果佳。
  • 手術：若經過以上保守治療3-6個月都還沒痊癒、或仍有關節不穩定的情形，可由手外科醫師評估關節鏡手術的必要性。

三角纖維軟骨損傷的復健運動

嚴重的三角纖維軟骨複合體損傷，例如合併韌帶或軟骨撕裂，會在急性期大約4-6週後開始復健運動，若是較輕微的扭拉傷則可提早，請跟你的復健科醫師討論。

三角纖維軟骨的復健運動主要以手腕肌群的伸展以及肌力訓練為主。

  • 伸展手腕伸展肌群
  1. 不痛的手將疼痛側手腕往掌心的方向拉
  2. 1次維持10-15秒，一個循環做3次，一天至少做3個循環

  • 伸展手腕屈曲肌群
  1. 不痛的手將疼痛側手腕往手背的方向拉
  2. 1次維持10-15秒，一個循環做3次，一天至少做3個循環

  • 手腕伸展肌群  等長肌力訓練
  1. 痛側手伸直，手腕維持正中，肌腱維持正常的長度所以叫做「等長」。不痛的手頂著痛側手背，然後兩隻手腕出力互頂，手腕維持此姿勢，互不被推開
  2. 1次維持10-15秒，一個循環做3次，一天至少做3個循環

  • 手腕伸展肌群  離心肌力訓練
  1. 痛側手伸直，手腕往手心方向微彎，肌腱比正常的長度稍微拉長所以叫做「離心」收縮。不痛的手頂著痛側手背，然後兩隻手腕出力互頂，手腕維持此姿勢，互不被推開
  2. 1次5下，一個循環做3次，一天至少做3個循環

  • 手腕屈曲肌群  等長肌力訓練
  1. 痛側手伸直，手腕維持正中，肌腱維持正常的長度所以叫做「等長」。不痛的手頂著痛側手心，然後兩隻手腕出力互頂，手腕維持此姿勢，互不被推開
  2. 1次維持10-15秒，一個循環做3次，一天至少做3個循環

  • 手腕屈曲肌群  離心肌力訓練 
  1. 痛側手伸直，手腕往手掌方向微彎，肌腱比正常的長度稍微拉長所以叫做「離心」收縮。不痛的手頂著痛側手背，然後兩隻手腕出力互頂，手腕維持此姿勢，互不被推開。
  2. 1次5下，一個循環做3次，一天至少做3個循環

仁仁好關鍵

  1. 三角纖維軟骨複合體受傷其實很常見，只是常被當作一般的扭傷而不以為意，很多人以為自己就要一輩子帶著這個疼痛活下去，其實只要適當的治療、復健訓練，三角纖維軟骨複合體的損傷是可以痊癒的。
  2. 超音波導引增生療法注射，包括PRP及高濃度葡萄糖對於三角纖維軟骨複合體受傷的效果不錯，理論上PRP的效果尤佳。
參考資料
  1. Casadei K, Kiel J. Triangular Fibrocartilage Complex. [Updated 2021 Apr 14]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537055/
  2. Treiser M, Crawford K, Iorio M. TFCC Injuries: Meta-analysis and comparison of diagnostic imaging modalities. J Wrist Surg. 2018;7(3):267-272

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