肩膀前面痛,小心肩關節唇撕裂

小志是學校棒球隊的王牌投手,同時也是排球隊的主攻手,兩個運動都太在行反而讓小志不知道要專注在哪項運動比較好。

然而小志最近發現自己的球速開始下降,投球時肩膀有點緊繃,好像手臂不是自己的,甚至肩膀前面覺得痛;排球場上,小志手一抬高就好像卡住,沒辦法發揮拿手的高壓殺球。小志想起上次父親跌倒手用力抓旁邊的欄杆,結果造成「肩關節唇撕裂」,當時復健科醫師一聽到小志有在打棒球跟排球,還提醒小志如果肩膀前面不舒服,趕緊來檢查,有可能跟父親一樣肩關節唇撕裂。小志心想,父親是外傷,我又沒有跌倒撞到肩膀,怎麼可能會肩關節唇出問題呢?

「肩關節唇」是什麼?

肩關節就像是一顆球 (肱骨頭)放進碗中 (肩胛骨的肩窩),球在碗中滑來滑去就像肩膀往各個方向變換角度;然而肩窩是一個很淺的碗,因此肩窩的周圍有一圈纖維軟骨 – 肩關節唇 (glenoid labrum),增加肩窩的深度,不讓肱骨頭輕易滑出造成脫臼,此外也像是貼合良好的墊圈,分散肩關節的壓力。

肩關節是全身活動度最大的關節,因此穩定性極為重要,而肩關節唇對肩關節的穩定有很大的貢獻。肩關節唇除了讓肩窩的深度增加、包覆力更好、幫忙增強穩定度,更作為肌腱韌帶的附著處,而這些肌腱韌帶也跟肩關節的穩定性有很大的關聯。

然而附著在肩關節唇的肱二頭肌的長頭肌腱,反覆的伸展及收縮,可能造成肩關節唇的撕裂。

肩關節唇撕裂常見症狀包括:

  • 肩膀前方緊繃、疼痛
  • 肩膀在向外向後伸展時(例如投手往後舉臂的姿勢)像是卡住的感覺
  • 投手的球速下降

要注意的是,單純肩關節唇撕裂的病人通常日常生活不受影響,而且睡覺時不會疼痛。若日常生活或睡眠時會疼痛,可能是其他狀況,例如旋轉肌肌腱炎或是肩夾擠症候群,也可能是肩關節唇撕裂合併其他肩部疾患,而這個情形並不少見。

為什麼會有肩關節唇撕裂?

肩關節唇撕裂的原因主要分成兩類:

  • 長期做手臂過肩投擲或出力的動作,例如棒球投手、羽球選手、工作需要揮動鎚子敲擊物品。肩膀在向外向後伸展出力時會扭曲肱二頭肌的長頭肌腱,而肌腱附著在肩關節唇上,因此會造成對肩關節唇的壓力,長期下來可能使肩關節唇撕裂
  • 急性的肩關節唇撕裂則源自外傷撞擊肩膀,或者突然用力抓握物品,例如跌倒時猛力抓支撐物,肱二頭肌肌腱急速收縮,可能將肩關節唇拉起造成撕裂

一分鐘判斷是不是肩關節唇撕裂

  • O’Brien 測試
  1. 手臂伸直,向前抬高到肩膀高度,再向中線一些(內收10度),肩膀內轉到大拇指朝下
  2. 施測者將受試者的手往下壓,受試者抵抗維持
  3. 跟起始姿勢同,唯一差別在於大拇指朝天花板,再做一次測試
  4. 若第一次測試造成肩膀深部疼痛或有響聲,而第二次測試時減少或消失,就可能是肩關節唇撕裂

  • 水平內收測試
  1. 手臂伸直,向前抬高到肩膀高度,肩膀內轉到大拇指朝下
  2. 施測者將受試者的手往身體對側推
  3. 跟起始姿勢同,唯一差別在於大拇指朝天花板,再做一次測試
  4. 若第一次測試造成肩膀深部疼痛或有響聲,而第二次測試時減少或消失,就可能是肩關節唇撕裂

  • Speed 測試
  1. 手臂伸直,向前稍微抬高
  2. 施測者將受試者的手往下壓,受試者抵抗維持
  3. 若疼痛,可能是肩關節唇撕裂或肱二頭肌肌腱病變

懷疑肩關節唇撕裂怎麼辦?

由於造成肩關節唇撕裂的原因很多,而且症狀很多時候並不明確,因此對醫師來說,診斷並不容易。

肩關節唇是纖維軟骨,因此X光無法看出來;最準確的診斷方式是核磁共振或診斷性關節鏡手術。復健科醫師常用的肌肉骨骼超音波在肩膀可以看到許多重要的肌腱韌帶,但是肩關節唇周圍有許多骨頭,讓超音波無法順利穿透顯像。

然而肌肉骨骼超音波在肩關節唇撕裂的診斷還是有用處。一則是肩關節唇撕裂常會合併其他病變例如旋轉肌肌腱撕裂,二則是若有肱二頭肌的病變或是脫位,就代表病人可能有肩關節唇撕裂。

此外,肌肉骨骼超音波可以輔助診斷性注射。如果將藥物注射至肩關節唇周圍及關節腔內可以使症狀緩解,也是暗示病人可能有肩關節唇撕裂。

肩關節唇撕裂的治療方法

由於肩關節唇撕裂手術的侷限性以及術後的恢復期相當長 (6 ~ 12個月),原則上會先從保守治療開始

  • 非類固醇消炎止痛藥 (NSAID):非類固醇消炎藥可短期幫助急性止痛,但可能會延遲受傷組織的癒合,建議不要連續使用超過7天。
  • 動作調整:避免會造成傷害的活動,例如投手投球、排球羽球殺球、錘子敲打肩膀高度之上的東西。
  • 物理儀器復健治療:電療、深層熱療等儀器有止痛或加速組織修復的效果。
  • 徒手復健治療:由治療師執行肌筋膜鬆動、軟組織按摩等技術。
  • 超音波導引注射:經由超音波導引,復健科醫師可以精準注射、治療患處。可能使用的藥物如下:
  1. 類固醇:雖然類固醇可以快速消炎緩解症狀,但可能會減少纖維母細胞的生成,影響組織修復,因此不建議使用類固醇注射。
  2. 高濃度葡萄糖:利用高濃度葡萄糖刺激肩關節唇自我修復,優點是對身體不會有任何傷害,但理論上效果比起PRP會差些,且通常需要治療不只一次。
  3. 高濃度血小板血漿 (Platelet-rich plasma, PRP):相較於高濃度葡萄糖是刺激組織自我修復,PRP更進一步,直接將生長因子送到需要修復的組織。
  4. 羊膜萃取物:羊膜萃取物是較新的治療方法,富含胎膜中萃取出的生長因子、膠原蛋白、細胞激素等促進組織修復的物質。跟PRP最大的差別在於,年紀較大的人,自體PRP內含的生長因子及修復物質比不上年輕人,可能會影響治療效果,而羊膜萃取物是來自初生嬰兒的胎盤,因此生長因子跟營養物質不成問題,而胎膜是母體跟嬰兒之間的橋樑,自然沒有抗原排斥的問題,因而不用擔心異體組織的排斥。
  • 手術:若以上保守治療都失敗,或者是高強度運動的運動員,就可能要考慮手術修補。

肩關節唇撕裂的復健運動

  • 肩胛肌群穩定訓練 (1)
  1. 將彈力帶固定在堅固處,兩手分別握彈力帶兩端,約在腰部高度
  2. 像划船將彈力帶向身體方向拉,想像將肩胛骨收縮把中間的筆固定住,維持兩秒再回到起始姿勢
  3. 一組包括兩次20 ~ 25個來回,兩次之間休息30秒,一天至少做3組

  • 肩胛肌群穩定訓練 (2)
  1. 將彈力帶固定在堅固處,兩手分別握彈力帶兩端,約在腰部高度
  2. 手肘打直,將彈力帶向身體方向拉,維持兩秒再回到起始姿勢
  3. 一組包括兩次20 ~ 25個來回,兩次之間休息30秒,一天至少做3組

  • 旋轉肌肌力訓練 (1)
  1. 腳踩彈力帶一端、手抓另一端
  2. 手往外上、出力拉彈力帶,抬高到腰部高度維持住
  3. 維持5 ~ 10秒算1次,10次算1組,一天至少做5~6組

  • 旋轉肌肌力訓練 (2)
  1. 將彈力帶一端固定在堅固處,手握另一端,約在腰部高度
  2. 手肘彎曲90度,上臂貼在身體側面
  3. 將彈力帶由身體外側拉向腹部
  4. 維持5 ~ 10秒算1次,10次算1組,一天至少做5~6組

  • 旋轉肌肌力訓練 (3)
  1. 將彈力帶一端固定在堅固處,手握另一端,約在腰部高度
  2. 手肘彎曲90度,上臂貼在身體側面
  3. 將彈力帶由腹部拉向身體外側
  4. 維持5 ~ 10秒算1次,10次算1組,一天至少做5~6組

什麼時候可以運動?

肩關節唇撕裂的復健計畫原則如下:

  • 疼痛及傷害處理:休息、物理治療、增生注射治療等
  • 活動度、本體感覺、肌力訓練
  • 逐步運動,慢慢增加強度及頻率
  • 回到競技賽場

每個人的受傷程度跟恢復時間都不一樣,循序漸進的復健治療再回到場上,才是長久之道。

仁仁好關鍵

  • 肩關節像是一顆球 (肱骨頭)放進碗中 (肩胛骨的肩窩),然而肩窩是一個很淺的碗,因此肩窩的周圍有一圈纖維軟骨 – 肩關節唇 (glenoid labrum),增加肩窩的深度及穩定性
  • 肩關節唇撕裂常見症狀包括:
  1. 肩膀前方緊繃、疼痛
  2. 肩膀在向外向後伸展時(例如投手往後舉臂的姿勢)像是卡住的感覺
  3. 投手的球速下降
  • 肩關節唇撕裂的原因主要分成兩類:
  1. 長期做手臂過肩投擲或出力的動作,例如棒球投手、羽球選手、工作需要揮動鎚子敲擊物品
  2. 外傷撞擊肩膀,或者突然用力抓握物品,例如跌倒時猛力抓支撐物
  • X光無法看到肩關節唇,最明確的診斷方式是核磁共振或診斷性關節鏡手術。肌肉骨骼超音波可以檢查周遭肌腱韌帶,以及輔助診斷性注射
  • 由於肩關節唇撕裂手術的侷限性以及術後的恢復期相當長 (6 ~ 12個月),原則上會先從保守治療開始,包括超音波導引增生注射及復健運動治療
參考資料
  1. Maffet, M. W., Gartsman, G. M., & Moseley, B. (1995). Superior Labrum-Biceps Tendon Complex Lesions of the Shoulder. The American Journal of Sports Medicine, 23(1), 93–98
  2. McFarland, E. G., Tanaka, M. J., Garzon-Muvdi, J., Jia, X., & Petersen, S. A. (2009). Clinical and Imaging Assessment for Superior Labrum Anterior and Posterior Lesions. Current Sports Medicine Reports, 8(5), 234–239.
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肩膀痛炸,原因是肌腱鈣化長石頭?談鈣化性肌腱炎

為什會有鈣化性肌腱炎?

鈣化性肌腱炎,顧名思義就是天然的磷灰石(hydroxyapatite)堆積在肌腱中。先別覺得奇怪為什麼身體會長石頭,了解到像我們的骨頭其實就是鈣與磷結合形成的人體造石,那鈣化性肌腱炎就沒那麼奇怪了。

根據統計,有將近10%的人有肩膀鈣化性肌腱炎,不過其中一半的人沒有症狀,可能終其一生都不知道自己有鈣化性肌腱炎。

確切造成鈣化性肌腱炎的原因至今仍不清楚,一般認為比較可能是體質或是肌腱慢性退化造成,跟外傷或是肌腱受傷的關連不大。當肌腱內鈣化旁的組織發炎,造成肌腱內的壓力上升時,就可能造成疼痛。

1997年Uhthoff and Loehr提出將鈣化性肌腱分成四個時期:

  • 形成期(formative phase):肌腱的一部分開始產生纖維骨化。
  • 休眠期(resting phase):鈣化已經形成,但是跟我們相安無事不造成疼痛。
  • 吸收期(resorptive phase):身體覺得不對勁,肌腱怎麼有鈣化異物,於是產生發炎反應、出動巨噬細胞想要把鈣化吸收掉,這個發炎反應就會造成疼痛,而巨噬細胞破壞鈣化的過程中,會有部分鈣化碎片四散到肌腱各處,如此天女散花般的散播發炎散播愛,也造成鈣化性肌腱炎的患者常會有「劇痛」的經驗。
  • 後鈣化期(post-calcific phase):戰爭過後雲淡風輕,鈣化被從肌腱移除了,肌腱組織長回原先被鈣化佔據的領土,戰場只剩些許鈣化殘骸讓後人哀悼。

值得注意的是,不是每個鈣化性肌腱炎都會經歷上述四個階段,鈣化也有可能一直存在沒有被身體自然吸收。那究竟如何評估鈣化性肌腱炎呢?

風一般的疼痛

當疼痛來的太快就像龍捲風,讓你離不開暴風圈來不及逃,就一點都不浪漫,而是叫人畏懼了。

鈣化性肌腱炎的疼痛常常是痛與不痛交替,讓人不知道究竟是好還是沒好。然而有時突然發生的劇烈疼痛,絕對令人印象深刻,而發作常常是在夜間讓人痛醒,可能是因為部分鈣化漏到滑囊造成疼痛。如果不處理,這樣間歇的疼痛侵襲可能長達數年之久。

可以做一個簡單測試,看疼痛是否來自於肩部肌腱炎。如果自己出力肩膀由側面抬高會疼痛,而請他人抬高不會痛,就有可能是肌腱炎。這個測試是看疼痛來源是不是肌腱炎,並不代表一定是鈣化性肌腱炎,建議還是由醫師評估確切病因。

真相只有一個!

鈣化性肌腱炎是類似骨頭的高密度組織,所以X光確實可以發現鈣化的蹤跡,然而使用肌肉骨骼超音波診斷肩膀鈣化性肌腱炎會是更好的選擇。

第一,形成期的鈣化密度較低,X光不一定看得到。第二,鈣化性肌腱炎常伴隨周遭韌帶旋轉肌袖受傷或滑囊炎,肌肉骨骼超音波可以一併檢查。

至於要不要抽血看一下血中鈣離子濃度? 研究告訴我們,抽血對於鈣化性肌腱炎的診斷沒有明確幫助,就不用白挨一針了。

知道造成肩膀疼痛的兇手之後,就該進入治療程序了!

怎麼治療鈣化性肌腱炎?

若疼痛還沒到無法承受,一般會以保守治療開始,包括傳統的熱療電療以及運動治療,訓練肩關節及肩胛骨胸廓的協調性及肌力。若保守治療三到六個月疼痛持續,或者疼痛難耐,就要考慮下面兩個治療方法:體外震波跟超音波導引鈣化抽吸術。

受夠惱人的鈣化了!

就像不是每個戀曲都有美好回憶,不是每個治療都有令人滿意的結果。當初階的保守治療無明顯效果,就要進入進階治療。

  • 體外震波 (Extracorporeal shock wave)

體外震波最廣為人知的應用是震碎腎結石,而同理鈣化性肌腱的鈣化也可以使用體外震波去震碎堅硬的鈣化。不過兩種是完全不同的震波,因此請不要要求復健科醫師幫你打肌腱鈣化時,順便把腎結石也打一下,拿明朝的劍斬清朝的官。

針對肌腱鈣化的震波並不是一次性的震碎,如果這樣,那大概要全身麻醉才能施作,不然病人會痛死。震波類似隔山打牛,將能量導入鈣化中,造成細部的結構崩解,讓身體可以逐漸將鈣化吸收並且促進組織再生、血管新生,不然原本身體根本拿堅固的鈣化沒轍。

因此體外震波的治療是分次執行,一般建議使用高能量震波、震波發數至少2000發、療程至少兩次,療程之間的間隔時間及是否要增加震波的施作次數,依個別病人狀況不一。

是不是打完震波後,鈣化一定會消失? 答案是不一定。但是研究顯示肩膀的疼痛與功能通常會有所改善,而我們要的不就是疼痛跟功能的改善嗎?打個比方,就像受過傷的疤痕,只要不影響生活,我們可以跟它和平共處,更何況鈣化藏在肌腱裡,還不會像疤痕影響美觀呢。

  • 超音波導引鈣化抽吸術 (barbotage)

如果說體外震波是借力使力、隔山打牛,超音波導引鈣化抽吸術就是長驅直入、直搗黃龍。鈣化在超音波下無所遁形,醫師就可以在超音波導引下實施抽吸及藥物注射治療。

聽起來很痛? 放心,會先做局部麻醉才打針。針直接戳進鈣化,會不會很危險啊? 沒看到盲戳的話當然危險,但是有超音波導引,就像開了導航,針可以順順的前進鈣化。醫學研究也證明,超音波導引鈣化抽吸術是安全而有效的治療方法。

不是治療完就一勞永逸

復健科的疾病通常源於多重原因﹑需要按部就班的治療及復健,不像一些外科疾病簡單俐落,例如身體長了脂肪瘤,多半切除就告一段落了。

以鈣化性肌腱炎來說,即使經過震波或是超音波導引鈣化抽吸術治療,疼痛大幅改善,依然需要物理治療的評估及介入,回復肩關節的活動度及功能。

試想肩膀被鈣化發炎卡了一段時間,也已經習慣有些動作做了會痛,所以產生代償,因此需要重建肩關節的功能導回正軌。

 

陰魂不散的五十肩

記得次發性五十肩嗎? 鈣化性肌腱炎的鈣化顆粒如果滲入滑囊或是關節,可能造成肩關節囊的發炎沾黏,進而演變成次發性五十肩。因此不要放棄治療,以免變成更嚴重的肩關節沾黏。

回歸生活

如果你是從事需要肩膀出力的勞力工作者,或是重度使用肩關節的運動員(例如棒球投手),要等到工作或運動的動作中及動作後,都不會造成疼痛,才能從復健的療程畢業,因此復健的治療過程最後會經歷測試期,確定關節活動都沒問題,才能放心高飛唷!

仁仁好關鍵

  1. 鈣化性肌腱炎是天然的磷灰石堆積在肌腱,可能跟體質或是肌腱慢性退化有關。
  2. 肌肉骨骼超音波可以看到鈣化的形態及位置,X光檢查並非必要。
  3. 一般復健治療若無法顯著改善疼痛及功能,可以考慮體外震波或超音波導引鈣化抽吸術治療。
參考資料
  1. Uhthoff, H. K., & Loehr, J. W. (1997). Calcific Tendinopathy of the Rotator Cuff: Pathogenesis, Diagnosis, and Management. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 5(4), 183–191.
  2. Bannuru, R. R., Flavin, N. E., Vaysbrot, E., Harvey, W., & McAlindon, T. (2014). High-Energy Extracorporeal Shock-Wave Therapy for Treating Chronic Calcific Tendinitis of the Shoulder. Annals of Internal Medicine, 160(8), 542.
  3. Lanza, E., Banfi, G., Serafini, G., Lacelli, F., Orlandi, D., Bandirali, M., Sardanelli, F., & Sconfienza, L. M. (2015). Ultrasound-guided percutaneous irrigation in rotator cuff calcific tendinopathy: what is the evidence? A systematic review with proposals for future reporting. European Radiology, 25(7), 2176–2183.
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肩膀痛舉不高,比五十肩更多人會得的「肩夾擠症候群」

造成肩膀疼痛及活動限制最有名的是五十肩,然而根據統計,肩夾擠症候群才是造成最多肩膀疼痛的兇手,佔所有肩痛的三分之一。

多數肩膀疼痛的故事是這樣開始的: 感覺肩膀痛或是「夾到了」一下,只要肩膀動一動會改善,或是痛個一兩天好像就不痛了,於是沒放在心上。事實上,這個「夾到」的感覺,就表示有肩夾擠症候群(shoulder impingement syndrome)了,佔所有肩痛30~35%。

為什麼會有「肩夾擠」?

長時間 、重複做手高舉過肩的動作,是導致肩夾擠症候群的危險因子。例如「手上舉」搬運物品到高處,或是一般家庭主婦拿長柄刷洗窗戶、 伸手拿高櫃裡的物品、反覆舉手過肩的運動者…。因此不管你是從事一般工作、健身愛好者、或是運動員都可能罹患肩夾擠症候群;以運動員而言,自由式游泳選手、棒球投手、網球及排球選手等都是高風險族群。究竟肩夾擠要如何治療及預防呢?

手抬高及肩膀各個方向大角度的活動,需要旋轉肌袖(rotator cuff)、肱二頭肌等肌群的共同合作,若肩關節的穩定度不佳,可能造成肌腱擠壓到周遭組織(包括肩峰、喙突或韌帶),進而使類似緩衝墊的滑囊發炎,甚至肌腱損傷 。

身體為了避免肩膀內側肌肉(棘上肌; supraspinatous)被夾擠,會在抬手臂時,偷偷加上輕微聳肩的動作避開被夾擠,轉而召喚肩頸肌肉(斜方肌及提肩胛肌)幫忙。然而時間一久,棘上肌的使用量降低,肌力開始下降,反而肩頸肌肉幫忙的頻率越來越高,被拖下水幫忙久了,肩頸肌肉反而硬的跟石頭一樣,但是該工作的肌肉反而肌力不足。

肩夾擠發生在運動員身上的原因,多是過度與重複使用。運動員若有肩夾擠症候群而不處置,可能造成肩膀無力、慢性疼痛,甚至動作失衡影響運動表現。然而不只是運動員會有肩夾擠症候群,久坐辦公桌前的上班族,長期處在圓肩的姿勢,讓前胸肌力失衡(胸小肌緊繃、下斜方肌及前鋸肌肌力下降),也會使棘上肌滑過的通道狹窄,進而發生肩夾擠及肩頸緊繃。

若懷疑肩夾擠症候群,復健科醫師會以肌肉骨骼超音波檢查旋轉肌袖及滑囊等構造,確認是否已經造成發炎或肌腱撕裂,同時以超音波動態檢查旋轉肌袖通過肩峰下空間時,是否受到夾擠。X光不是必須,然而若懷疑肩峰的外型突出擠壓到旋轉肌袖,則醫師可能安排X光檢查。

口服藥、注射類固醇、高濃度葡萄糖和PRP可治痛

「終結疼痛」絕對是重要的第一步,若疼痛已經影響生活,而且物理儀器治療及口服消炎藥物效果不佳,醫師會使用超音波導引,精準將藥物注射到發炎的滑囊或肌腱附著處。傳統上,注射類固醇短期止痛的效果很好因而廣為使用,只要不長期重複施打,不必太過擔心類固醇的副作用。文獻指出,如果不使用類固醇,將高濃度葡萄糖注射到病灶處,也可以達到治療效果。

增生療法(prolotherapy)在肩夾擠症候群常使用的藥劑包括高濃度葡萄糖及高濃度自體血小板(Platelet-rich plasma; PRP),增生療法的好處是幾乎不必擔心任何副作用,因此可以是優先考慮的治療方式。若發現肌腱鈣化,體外震波可能可以減少疼痛並且增進功能。

先緩解疼痛,也才能讓病人盡快進入物理治療及運動訓練的階段。試想當你處於劇烈疼痛時,還要跟你說姿勢調整及運動指導等等議題,雖然重要但相信你也聽不進去吧。當疼痛獲得適當控制,治本的物理治療及運動訓練就要登場了!

三階段物理治療

針對肩夾擠的物理治療會分成幾個階段:

  1. 放鬆過緊或過度使用的肌肉
  2. 訓練提升肌力下降的肌肉
  3. 肩關節活動度訓練

首先在復健科醫師及治療師的專業指導下,做伸展及肌力訓練, 例如棘上肌;再者治療師可用徒手治療先放鬆過度使用或緊繃的肌群,再針對肌力下降的肌群施以肌力訓練。肩關節是活動度很大但穩定度相對差的關節,相關的肌群首重彼此的力量均衡與協調性,所以當太緊與過度使用的肌群被放鬆,而力量不夠的肌群的肌力也回復後,最後還需要做肩膀與肩胛骨的關節活動度訓練,喚醒並重建大腦與關節間溝通的「流暢度」。

 

運動訓練示意圖

1. 棘上肌的肌力訓練

方法一:腳踩彈力帶一邊、手抓另一邊,然後雙手往外上出力拉彈力帶,抬高到腹部高度維持住,維持十秒算一次,連續做十次算一組,一天至少做五到六組。

方法二:找牆壁當阻礙物,可以單邊操作而且隨時可練,訓練時間及組數同上述(圖三)。

2. 肩膀的活動度訓練

手向前抬高到九十度,在這個角度下,用手臂「畫圓圈」,順時針五圈加上逆時針五圈,做完後再向上抬高到一百二十度,同樣做順時針五圈加上逆時針五圈。

強化肌力是預防復發的最好方法

過肩(overhead)運動員若發生肩夾擠症候群,建議停止所有過肩投擲動作二到四週,接受物理治療及肌力訓練,訓練旋轉肌袖及肩胛穩定肌群,症狀緩解便可逐步恢復訓練。研究顯示,若早期接受完整復健訓練,95%的運動員可以回到受傷前的運動表現!

治療很簡單,但怎麼樣可以徹底遠離肩夾擠的噩夢?骨關節會受傷,不出兩個原因:意外或是肌力不夠。意外無法預防,但是我們可以超前部署增強肌力,減少受傷的機會!因此,適度且全面的訓練肩胛周邊相關肌群的活動度及肌力訓練,並且注意保持正確姿勢,是最基本而且最簡單的「保養」方式,讓運動員及久坐辦公桌前的上班族,都遠離肩夾擠症候群!

特別感謝:羅昌智物理治療師

動作示範:黃昭程物理治療師

參考資料

  1. Steuri, R., Sattelmayer, M., Elsig, S., Kolly, C., Tal, A., Taeymans, J., & Hilfiker, R. (2017). Effectiveness of conservative interventions including exercise, manual therapy and medical management in adults with shoulder impingement: a systematic review and meta-analysis of RCTs. British Journal of Sports Medicine, 51(18), 1340–1347.
  2. Alvarez, C. M., Litchfield, R., Jackowski, D., Griffin, S., & Kirkley, A. (2005). A Prospective, Double-Blind, Randomized Clinical Trial Comparing Subacromial Injection of Betamethasone and Xylocaine to Xylocaine alone in Chronic Rotator Cuff Tendinosis. The American Journal of Sports Medicine, 33(2), 255–262.
  3. Kvalvaag, E., Brox, J. I., Engebretsen, K. B., Soberg, H. L., Juel, N. G., Bautz-Holter, E., Sandvik, L., & Roe, C. (2017). Effectiveness of Radial Extracorporeal Shock Wave Therapy (rESWT) When Combined With Supervised Exercises in Patients With Subacromial Shoulder Pain: A Double-Masked, Randomized, Sham-Controlled Trial. The American Journal of Sports Medicine, 45(11), 2547–2554.

(本文同步刊登於康健網站)

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五十歲就一定會得五十肩嗎?五十肩治療全解析

五十肩名稱的由來

「五十肩」這個名詞在醫學界很獨樹一格,沒有其他疾病以疾病好發年齡作為名稱。話說從頭,「五十肩」這個名稱來自日本,古早的日本人發現一件神秘的事:五十歲左右的人,特別容易有肩膀疼痛及活動度侷限的問題,然而多數找不到原因,因此就把這個疾病稱為五十肩。

西醫稱五十肩為冷凍肩 (frozen shoulder)或是沾黏性肩關節囊炎 (adhesive capsulitis),官方定義是:「漸進性的肩關節疼痛與活動角度受限,影像上除了骨質密度減低之外無任何異狀。」

定義好複雜,是不是覺得有看沒有懂?翻成白話文,就是肌肉肌腱韌帶等等都檢查過後,都沒有發現特別的異常,所以是原因不明的肩關節疾病。

那麼到底五十肩病人的肩關節發生什麼事呢?

五十肩怎麼來的?

西醫給五十肩的官方名稱是:沾黏性肩關節囊炎;肩關節其實是一個被關節囊包覆的空間,當關節囊內跟周遭的韌帶發炎產生沾黏,然後黏在一起相親相愛、無法動彈,就會有疼痛及肩關節活動度變差的情形。

五十肩可以分成原發性跟次發性;原發性五十肩的的意思是,不知不覺肩關節囊內逐漸發炎,但是發生原因不明,其實很多疾病是現代醫學無法完整解釋的,所以不要覺得奇怪,當你問醫師為什麼會生病的時候,醫師常常說:「我也不知道」,表示這個醫師是誠實的。不過確實有些族群會特別容易得到五十肩,研究顯示糖尿病患者得到五十肩的機率較高也可能較早,而且比一般人更容易雙肩都罹患五十肩。

次發性五十肩則是先有一個前因,例如外傷或是肌腱撕裂,而肩關節囊的發炎是後果 (延伸閱讀:還沒五十歲也會得五十肩? ),治療上跟原發性五十肩的不同在於,醫師也會處理前因,例如以增生療法治療肌腱撕裂,而肩關節囊沾黏的處理則與原發性五十肩相同。

五十肩常見的初期症狀是持續性的疼痛(特別是晚上),之後發生因為肩關節囊沾黏造成的活動度受限。可以做幾個簡單的動作來檢測:

  • 梳頭
  • 女性解內衣扣
  • 如廁後往後拿衛生紙的姿勢

如果以上動作做起來覺得卡卡的,就可能需要找你信任的醫師聊聊評估一下是否有五十肩了。

到底是不是五十肩?

在醫療影像檢查氾濫的今天,許多病人似乎沒有帶著X光或是電腦斷層等檢查單離開診間就悵然若失,彷彿生命有了缺憾。

以五十肩來說,診斷還真的不一定需要影像檢查,其實根據病史跟症狀,醫師就可以做出診斷了。如果要說,骨骼肌肉超音波檢查會是最有幫助的,可以幫助醫師確認是不是合併肌腱炎或是肌腱鈣化等問題。

因為有些肩膀疾病會跟早期五十肩類似,因此可以利用骨骼肌肉超音波確認。也有一些研究顯示,五十肩的病人可能在超音波檢查發現喙肱韌帶 (coracohumeral ligament)增厚或是二頭肌腱炎。

簡而言之,骨骼肌肉超音波可以幫助醫師更精確的確認,你到底是單純的五十肩,還是其他長得像是五十肩的疾病。至於X光或是電腦斷層等進階檢查,多數時候是不需要的,因此請不要為難你的醫師,一定要開立檢查接受輻射照射治療

不治療也會好,但是……

傳統上,原發性五十肩可以分成三期:

  • 第一期:疼痛發炎期

站著痛、躺著痛、什麼姿勢都痛,連晚上睡覺不動都會痛,是最讓人痛苦的時期。主要的原因是肩關節囊內的發炎造成疼痛,而因為關節活動會痛,身體會徵召上背及肩胛的肌肉幫忙調整姿勢,久而久之,來幫忙的肌群也酸痛了,因此這個時期常常是裡面的肩關節囊痛、外面的肌肉也痛,所以怎麼動都痛。

  • 第二期:冰凍沾黏期

肩關節囊發炎久了就像膠水一樣,內部空間黏在一起形成沾黏,因此活動度越來越差,就像關節被冰凍無法動彈,這也是「冰凍肩」名稱的由來。這個時期,肩關節的疼痛不像第一期那麼嚴重,反而可能讓人誤以為五十肩已經隨風而逝,但其實它依然如影隨形。

  • 第三期:解凍融化期

解凍期顧名思義,表示冰凍肩要融化了!一般來說從五十肩症狀開始直到解凍期完成,大約要五個月到兩年不等的時間。所以五十肩放著不理他,自然而然就會好,也不需要處理,是嗎?

答案是:介於是跟不是之間。

研究指出如果讓五十肩自然的「冰凍」再「解凍」,有高達40%的五十肩病患,會殘留部分症狀而且影響肩膀功能甚巨很多年,特別是若同時有糖尿病,五十肩的病程會拖得更長也更難治療。

所以理想很豐滿,現實很骨感,就算雖然理論上五十肩不理它也會自己好,但現實是很多人一直等不到完全康復、活動自如的肩膀。此外,五十肩初期疼痛難耐跟中期的活動受限會影響生活品質,難道真的要不理它,放給它痛、放給它沾黏,過著連梳頭跟穿脫衣服都有困難的生活嗎?我們可以透過治療,讓五十肩快些離你而去,還你無痛、活動不受限的肩膀。

醫師,我想快點好!

五十肩的坊間治療方法之多、之神奇已經是鄉野奇談等級,巷口沒有招牌的小屋藏著不世出的高手,一發力就讓你的肩膀完好如初生嬰兒⋯⋯我不能否認絕世高手存在的可能,但畢竟少林掃地僧是少數,作為復健科醫師,我能跟你分享的是,根據最新科學文獻,證據力最強的治療方法。

傳統的五十肩物理治療包含三個部分:

  • 物理儀器:包括熱療、電療及雷射光療等,目的是止痛及加速深層組織的循環修復。
  • 徒手治療:由醫療人員執行,包括被動將肩關節囊沾黏拉開及肌筋膜放鬆等手法。
  • 主動肩部運動:使用器具或場域輔助肩膀做主動活動,最經典的是爬牆螞蟻上樹。

怎麼樣可以好的最快?

科學佐證的答案是:肩關節囊擴張術 + 物理治療 + 居家復健運動

什麼是肩關節擴張術呢?如果把肩關節囊內的發炎沾黏想像成蜘蛛網,肩關節擴張術就是將大量的生理食鹽水及藥物打進肩關節,將蜘蛛網(發炎及纖維組織)沖開,因此能快速止痛及恢復部分肩膀活動度。遠古沒有肌肉骨骼超音波的年代,醫師憑著多年經驗累積的手感將藥物打入肩關節囊;在精準醫療當道的今天,復健科醫師會使用超音波導引,將藥物準確注射入肩關節囊。雖然麻煩點,我會選擇用超音波導引執行肩關節囊擴張術,看著藥物確實流入病人的肩關節囊,我晚上才睡得安穩。
然而肩關節擴張術治療之後還沒結束,要搭配上述的物理治療及居家復健運動,加速恢復。
2022年4月權威的英國醫學期刊(British Medical Journal)發表一篇研究,發現肩關節囊擴張術搭配循序漸進的物理治療,治療五十肩的效果跟開刀及全身麻醉下拉開肩關節沾粘的成效相當。然而肩關節囊擴張術+物理治療簡單安全,也少去開刀的不適及風險,因此肩關節囊擴張術 + 物理治療 + 居家復健運動可作為五十肩的第一線治療。

拉到痛,才有效?

一個關於五十肩常見的迷思是:

「五十肩卡住就是要把他拉開啊!拉到痛才有效!」

事實上,早期的五十肩是以發炎疼痛為主,治療目標是先止痛,透過超音波導引肩關節囊擴張術、止痛藥或是熱療電療都可以,君不見病人做什麼姿勢都痛,再拉保證跟你翻臉,更重要的是,並沒有科學證據佐證這樣硬拉的效果。

隨著五十肩進入中晚期的沾黏階段,被動關節牽拉的有他的重要性,但有很多方法可以相對無痛的執行關節牽拉,不一定要「No pain, no gain」。

請你跟我這樣動,戰勝五十肩!

醫師跟治療師都為你的肩膀努力了,請你回家後也自己加油,別說我不想努力了,好嗎?

從以下四個動作開始,每次5 ~ 10秒,每回做10次,一天至少做2 ~ 3回。

1. 手肘靠著桌子,往外滑動
一二三
2. 手腕及手心靠著牆面,身體往另一側轉,做肩關節向外轉的動作
一二三
3. 背靠牆面,手肘靠牆,手背放臀部做稍息姿勢,手肘往後頂,做肩關節向內轉的動作
一二三
4. 坐旋轉椅上,手舉高、手掌靠牆面,身體往牆面的另一側轉
一二三

當活動度慢慢改善,就要進階到下面的運動訓練了,每回做到覺得有一點累,一天至少做2-3回

5. 手握彈力帶,將彈力帶由身體前面向下拉,再維持一定力道讓彈力帶回到原位

6. 手握彈力帶,將彈力帶由身體側面向下拉,再維持一定力道讓彈力帶回到原位

仁仁好關鍵

  1. 五十肩的復原之路相對漫長,最重要的是找到你信任的復健科醫師及治療師,討論治療計劃。
  2. 五十肩可以分成原發性跟次發性:原發性五十肩是不明原因,逐漸發生的肩關節發炎;次發性五十肩則是有一個前因,例如外傷或是肌腱撕裂。
  3. 五十肩的診斷不一定需要影像檢查,醫師主要根據病史跟症狀診斷。骨骼肌肉超音波可以幫忙醫師排除其他表現像五十肩的疾病。
  4. 科學佐證有效的五十肩治療:肩關節囊擴張術 + 物理治療。
  5. 超音波導引肩關節囊擴張術可以準確將藥物注射入肩關節囊。
參考資料
  1. St Angelo JM, Fabiano SE. Adhesive Capsulitis. [Updated 2020 Oct 27]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532955/
  2. Bianchi, S., Martinoli, C., Abdelwahab, I. F., Baert, A. L., Derchi, L. E., Rizzatto, G., Valle, M., & Zamorani, M. P. (2007). Ultrasound of the Musculoskeletal System (Medical Radiology) (2007th ed.). Springer.
  3. Hand, C., Clipsham, K., Rees, J. L., & Carr, A. J. (2008). Long-term outcome of frozen shoulder. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 17(2), 231–236.
  4. Mun, S. W., & Baek, C. H. (2016b). Clinical efficacy of hydrodistention with joint manipulation under interscalene block compared with intra-articular corticosteroid injection for frozen shoulder: a prospective randomized controlled study. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 25(12), 1937–1943.
  5. Carette, S., Moffet, H., Tardif, J., Bessette, L., Morin, F., Frémont, P., Bykerk, V., Thorne, C., Bell, M., Bensen, W., & Blanchette, C. (2003). Intraarticular corticosteroids, supervised physiotherapy, or a combination of the two in the treatment of adhesive capsulitis of the shoulder: A placebo-controlled trial. Arthritis & Rheumatism, 48(3), 829–838.
歡迎社群分享。如需全文轉載編輯,請與我聯絡 drpainlesstw@gmail.com,禁止修改文章內文,禁止商業使用,轉載必須註明原作者名稱並且附上原文連結。陳渝仁醫師保留著作權 © Yu-Jen Chen all rights reserved

手麻痛到受不了?腕隧道症候群全解析

打字時大拇指、食指、中指、或無名指有麻痛、針刺或緊繃感?
騎機車或開車時也有一樣的症狀?
現在連拿鑰匙開門都鈍鈍的,手指不聽使喚?
甚至晚上睡到一半還會麻痛到醒來,必須甩手或搓揉手腕手指才會舒服一些嗎?
如果你有以上的症狀,你很有可能得到「腕隧道症候群 (carpal tunnel syndrome)」了!

什麼是「腕隧道症候群」?

腕隧道是由下方為腕骨、上方為橫腕韌帶 (transverse carpal ligament),加上九條肌腱環繞而成的通道,而這個通道是為了讓支配部分手部感覺及動作的「正中神經 (median nerve)」通過。正中神經由腋下的臂神經叢分出,一路往手掌前進,支配大拇指、食指、中指及部分無名指的感覺,以及部分運動功能 (以拇指為主)。

若腕隧道的空間變狹窄,可能會壓迫到正中神經,造成大拇指、食指、中指及部分無名指(不一定全部,可能部分手指受影響)感覺麻木、灼熱、脹痛或緊繃感,甚至大拇指無力,拿東西都拿不穩,嚴重時可能造成大拇指下方的魚際肌 (thenar muscle)萎縮,相較於另一隻手,變得比較小。很多人手部的症狀麻痛脹刺症狀在夜晚會特別明顯,甚至不舒服到醒來好幾次,甩甩手、搓揉手腕手指或是泡一下溫水,症狀就緩解然後繼續睡,原因通常是睡眠的姿勢,可能造成手腕的壓迫 (例如手放在頭下方),然而值得注意的是,夜晚被腕隧道症狀干擾睡眠的情況越嚴重,通常代表腕隧道症候群越嚴重。

我們常在說神經壓迫 (例如被說到爛掉甚至積非成是的坐骨神經痛),而腕隧道症候群就是最常見的周邊神經壓迫,造成腕隧道狹窄壓迫正中神經的原因很多,多數跟生活習慣或工作有關,因此我在診間常跟病人說,我們治療有分治標跟治本,治療你的症狀例如疼痛是醫師的工作,但是要避免病症再發,是治本的工作,這個需要醫病雙方一起努力;一起找到病因,然後修正造成疾病的罪魁禍首。

為什麼我會有腕隧道症候群?

據統計,每一百個人就有1到5個人受腕隧道症候群所苦,女性比男性多,發生的時間多是中年之後。孕婦得到腕隧道症候群的比例偏高,不過主要跟懷孕時的水分滯留及水腫有關,生產完之後多半會緩解。

腕隧道症候群應該避免手腕及手指需長時間做重複動作,以及手腕長時間維持同一姿勢,而腕隧道症候群的高風險族群包括:

  • 長時間開車
  • 機車族
  • 電腦前打字整日
  • 手機重度使用者
  • 工作需使用快速震動的器具,例如電鑽
  • 手在低溫下工作
  • 有慢性疾病例如糖尿病,或是酗酒

以上動作都可能造成腕隧道的肌腱韌帶發炎,使腕隧道內的壓力變大,進而壓迫到正中神經。

腕隧道症候群的嚴重度基本上是由症狀評估,不一定需要影像或特殊檢查:
輕度:大拇指、食指、中指及部分無名指有麻痛痠脹感,但保有感覺功能,拇指力量不受影響,症狀不會影響睡眠也不會影響日常生活。
中度:大拇指、食指、中指及部分無名指除了麻痛痠脹感,部分感覺功能喪失,症狀偶爾影響睡眠,日常生活的手部動作受到一些影響但基本上可以自己做多數事情。
重度:除了感覺功能影響,拇指的運動功能也受到影響,症狀時常影響睡眠,更讓許多日常生活動作受影響。看到這裡有沒有心頭一驚,現代人哪一個不是重度使用電腦跟手機,自己會不會也有腕隧道症候群呢?

一分鐘判斷是不是腕隧道症候群

我們做三個動作快速評估有沒有腕隧道症候群:

  • Phalen測試法
  1. 雙手手背互貼,手指朝下,手腕跟前臂呈90度。
  2. 維持這個姿勢至少60秒,如果產生跟平常類似的手指麻痛症狀就提前停止測試,表示可能是腕隧道症候群。

  • Reverse Phalen測試法
  1. 雙手手掌互貼,手指朝上,手腕跟前臂呈90度。
  2. 維持這個姿勢至少60秒,如果產生跟平常類似的手指麻痛症狀就提前停止測試,表示可能是腕隧道症候群。

  • 神經直接刺激法
  1. 手腕的手心側,可以摸到兩條平行而且硬硬的肌腱,正中神經就走在兩條肌腱中間。
  2. 手指輕敲肌腱中間的正中神經,如果產生跟平常類似的手指麻痛症狀,表示可能是腕隧道症候群。

三個測試裡面,有越多個測試讓你產生跟平常類似的症狀,你有腕隧道症候群的機會就越大,建議及早至復健科門診接受診斷。

得了腕隧道症候群怎麼辦?

復健科醫師會做詳細的身體檢查,評估是否是腕隧道症候群,以及如果是的話,是否有嚴重到造成肌肉萎縮。許多疾病,例如頸部神經壓迫、臂神經壓迫及旋前圓肌症候群等,都可能會有類似腕隧道症候群的症狀,這也是復健科醫師會為你評估的部分。

復健科醫師同時會使用肌肉骨骼超音波檢查正中神經,若正中神經被壓迫,超音波可能會看到腫脹的正中神經,而且神經的型態也會跟平常的形狀不一樣,喪失正常神經的蜂巢形狀。此外,若是肌腱韌帶發炎增厚或是局部囊腫造成神經壓迫,肌肉骨骼超音波下也會發現異狀。

神經電學檢查 (俗稱肌電圖),可以輔助診斷腕隧道症候群的嚴重度,另外可以幫忙醫師評估除了正中神經的壓迫,是不是還潛藏其他問題,例如頸部神經壓迫或是多發性神經病變等狀況,也可以作為手術前的評估依據。然而要注意的是,神經電學檢查是診斷腕隧道症候群的工具之一,某些情況需要但並不是一定必要,要視臨床狀況而定,其實多數的腕隧道症候群,在醫師的診察及超音波檢查後,就大致有方向,可以進入接下來治療的階段了。

腕隧道症候群的治療方法

腕隧道症候群若不治療,可能從偶爾有症狀,變成整天持續都有症狀、感覺異常惡化及肌力下降,甚至造成肌肉萎縮,影響日常生活。因此當症狀來敲門,請不要把它當作房間裡的大象視而不見,及早接受診斷及治療,不要讓腕隧道症候群每天晚上提醒你它的存在!

  • 動作調整:最重要的一環。避免手腕及手指重複性工作的強度與頻率,否則邊治療邊受傷,很難完全痊癒。
  • 手腕輔具:腕隧道症候群的輔具是將手腕固定在手腕稍微往手背伸展的位置,輔具的手心側有板子擋住,避免手腕過度往手心方向彎曲,造成腕隧道的壓迫。睡覺時要戴著,工作時如果可以的話盡量戴著比較好,戴著輔具覺得動作卡卡是正常的,因為輔具的作用就是阻擋你做出壓迫腕隧道的手腕彎曲動作。

  • 維生素B6:口服維生素B6補充對於腕隧道症候群的幫助不明確,但是如果合併其他神經疾患,例如頸部神經壓迫,可能會幫忙神經修復。
  • 非類固醇消炎止痛藥:可暫時止痛消炎,但對治療腕隧道症候群沒有特別幫助。
  • 物理儀器復健治療:治療用超音波、低能量雷射、電療等儀器有止痛及加速神經及軟組織修復的效果。
  • 徒手復健治療:由治療師執行腕骨復位、韌帶伸展或是軟組織按摩等技術。
  • 超音波導引注射:經由超音波導引,復健科醫師可以精準注射、治療患處:
    1. 類固醇:可以快速緩解疼痛,短期效果很好,但研究發現,類固醇注射平均只能緩解症狀1到3個月,之後就打回原形;更重要的是,正中神經周圍都是重要的肌腱韌帶,類固醇可能會使這些軟組織脆化,強度下降,長期來說不是好事。
    2. 神經解套術:既然腕隧道症候群是正中神經受到壓迫,那我們用藥物把正中神經周圍沾黏的組織沖開,讓正中神經自由自在不被壓迫,是不是事情就解決了呢? 託肌肉骨骼超音波解析度越來越好,以及越來越多的新文獻證據,上述的做法叫做「神經解套術」,已經被認可為治療腕隧道症候群有效的方法之一,也是目前臨床常用的治療方法。研究顯示,使用葡萄糖水執行腕隧道症候群神經解套術,半年後追蹤,症狀跟手部功能改善都比打類固醇更好,而副作用可以說幾乎是零。不過,神經解套術目前是自費項目,你可能會想,不過就是打葡萄糖水,為什麼要收費!葡萄糖水確實不貴,但是導引用的超音波機器所費不貲,而醫師也要經過千錘百鍊才能為你執行這個技術,試想你自己買豬肉拿去鼎泰豐叫師傅做小籠包,叫鼎泰豐算便宜一點,這樣好嗎……?
  • 手術:當上述的保守治療失敗,或是一開始的正中神經壓迫就是跟創傷有關,就會考慮手術治療,將壓迫正中神經的組織切開。

腕隧道症候群的復健運動

以下是兩組居家可以做的腕隧道症候群復健運動,要特別提醒的是,做兩組運動活動途中如果引發手麻痛的症狀,表示壓迫到正中神經,就要立即停止。

  • 正中神經滑動訓練
    1. 手握拳
    2. 手指伸直
    3. 手指往手背方向伸展
    4. 大拇指打開
    5. 回到手握拳姿勢再做一次
    6. 一個循環做3次,一天至少做3個循環

  • 肌腱滑動訓練
  1. 五指伸直併攏
  2. 末端指節向下勾,像是鉤子
  3. 手指碰手心
  4. 手指跟手掌呈90度,像是鳥嘴
  5. 回到五指伸直併攏再做一次
  6. 一個循環做3次,一天至少做3個循環

仁仁好關鍵

  1. 腕隧道是由下方為腕骨、上方為橫腕韌帶 (transverse carpal ligament),加上九條肌腱環繞而成的通道,正中神經由此通道走向手掌手指,當腕隧道內壓力變大壓迫到正中神經,就是腕隧道症候群
  2. 腕隧道症候群的症狀主要是大拇指、食指、中指及部分無名指的感覺麻木、灼熱、脹痛及緊繃感(不一定是上述三指半全部有症狀,可能部分手指有症狀),甚至大拇指無力,拿東西都拿不穩,嚴重時可能造成大拇指下方的魚際肌 (thenar muscle)萎縮。
  3. 很多人手部的症狀麻痛脹刺症狀在夜晚會特別明顯,甚至不舒服到醒來好幾次,甩甩手、搓揉手腕手指或是泡一下溫水就會比較好。
  4. 超音波導引神經解套術是近年發展出的治療技術,以打針的方法撥開正中神經周圍的沾黏組織,相較於傳統的類固醇注射,效果更好也更少副作用。
參考資料
  1. Marshall, S. C., Tardif, G., & Ashworth, N. L. (2007). Local corticosteroid injection for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews.
  2. Wu, Y. T., Ke, M. J., Ho, T. Y., Li, T. Y., Shen, Y. P., & Chen, L. C. (2018). Randomized double-blinded clinical trial of 5% dextrose versus triamcinolone injection for carpal tunnel syndrome patients. Annals of Neurology, 84(4), 601–610.
  3. Michlovitz, S. L. (2005). Is There a Role for Ultrasound and Electrical Stimulation Following Injury to Tendon and Nerve? Journal of Hand Therapy, 18(2), 292–296.
  4. Padua, L., Padua, R., Aprile, I., Pasqualetti, P., & Tonali, P. (2001). Multiperspective follow-up of untreated carpal tunnel syndrome: A multicenter study. Neurology, 56(11), 1459–1466

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一早踩下就腳底痛-足底筋膜炎前因後果大解析

志明是補教業的明星老師,線上跟線下課程通包,每天站著教學及錄影的時間少說10個小時。近期忙到運動越來越少、飲食不正常,體重直線上升,志明發現除了褲子穿不下,腳底也痛了起來。

志明最近每天早上起床第一腳踩到地上都像是酷刑,之後慢慢好一些,但是站了一整天之後,回來的不是正直與善良,而是腳底痛。

志明再也受不了,趕緊掛了復健科門診,復健科醫師告訴志明,他得了「足底筋膜炎」!要控制體重、也不能再連續站那麼長的時間了,此外還發現志明有扁平足。志明心想:「我活到四十歲才知道自己有扁平足,那我不就白當兵了,哭哭…」

什麼是「 足底筋膜炎」?

足底筋膜 (plantar fascia)」是從腳底的跟骨延伸到前足的纖維組織,強健又有彈性,因此就像是足底的緩衝墊,平時支撐身體的重量,在我們跳躍或是走在崎嶇的路面上時,也能吸收壓力。

如果長期過度使用、受力過大,日積月累的微小磨損,會造成足底筋膜的緻密纖維組織退化,並且增生出不夠強健的細胞。因此足底筋膜會增厚想幫忙,但可惜的是增厚的是不夠強壯、幫不上忙的組織。

如同髕骨肌腱炎不是肌腱發炎,足底筋膜炎不是筋膜「發炎」,實驗發現足底筋膜炎病人的足底筋膜主要是退化跟增生的細胞,其實沒有發炎細胞。因此醫學界普遍認為足底筋膜炎應該正名為「足底筋膜病變」,但是足底筋膜炎的名聲太過響亮,所以我們先用足底筋膜炎這個名詞。但是請記得,足底筋膜炎不是發炎,這牽涉到我們後續討論的治療方法。

足底筋膜炎經典的症狀有幾個:

  • 早晨起來第一腳踩地劇痛,提醒你新的一天的到來
  • 休息一陣子之後以為好多了,但一踩地就打回原形
  • 工作活動時還好,但辛勤工作一天結束後,又開始痛提醒你它的存在

如果你有上述症狀,你很有可能有足底筋膜炎。

為什麼會有足底筋膜炎?

足底筋膜炎佔足部疾病的大宗,每100個人就有一個受其所苦。足底筋膜炎最常見於兩大族群:

  • 40到60歲的中年族群,足底長期承受累積性的傷害,包括久站或是休閒運動,都會傷害足底筋膜。
  • 年輕族群,主要跟運動有關,例如跑步、籃球、網球、芭蕾等等。

足跟承受身體1.1倍的重量,跑步時離地瞬間甚至要承受體重兩倍的重量,因此如果體重太重,對足底筋膜是很大的負擔。研究發現,體重過重 (BMI > 27)是足底筋膜炎最大的危險因子。

體重過重、久站、對足底有衝擊性的運動可能會造成足底筋膜炎很多人知道,但有兩件事情是常被忽略的:

  • 足型

足跟到腳趾有一個重要的支撐構造稱為縱向足弓,而足底筋膜也是縱向足弓的一部分。如果你有扁平足或高足弓,表示縱向足弓的結構改變,會使足底筋膜的受力不均勻,長久對足底筋膜累積的微小傷害就會變成足底筋膜炎。很多人會說我的腳沒有很扁啊,明明還有看到足弓,而且我也有當兵啊!其實扁平足不是一個非黑即白的概念,有人確實很扁,有些人是要踩地才看得出是扁平足。不確定自己是不是扁平足嗎?請到復健科門診,我們細細端詳。

  • 鞋子

鞋子的重要性常常被低估。不合腳或是支撐力不足的鞋子,不僅對我們沒有保護,還可能造成傷害。舉例來說,如果你是扁平足,需要的是有支撐力的鞋子,而不是踩下去軟軟很舒服的鞋子。有記憶鞋墊而且一凹就彎的鞋子一開始穿起來確實很舒服,但如果你是扁平足或高足弓,這種鞋穿久了反而會更不舒服,因為它只是順著你現有的腳型去貼合,沒辦法補你的不足。

看到這裡,有沒有覺得腳底痛其實藏著大學問?

一分鐘判斷是不是足底筋膜炎

足底筋膜炎的快速判斷是相對簡單的:
  1. 抓腳趾,將腳往腳背的方向拉,拉緊足底筋膜
  2. 從足跟靠大腳趾側開始,沿著足底一路往大腳趾的方向按壓
  3. 如果有痛點,就可能是足底筋膜炎

得了足底筋膜炎怎麼辦?

足底的疼痛不一定都是足底筋膜炎,復健科醫師會評估是不是其實是其他疾病,例如薦椎或周邊神經壓迫、肌腱炎、跟骨後滑囊炎等等。

肌肉骨骼超音波是檢查足底筋膜炎很好的工具,在復健科診間就可以即時檢查。超音波可以量測足底筋膜的厚度,厚度大於0.4公分就很可能是足底筋膜炎。此外超音波還能檢查足底筋膜的完整性,看是不是有撕裂或是組織退化的情形。在足底筋膜接到跟骨的地方,很多時候會看到骨刺,但先別驚慌,骨刺是細微創傷的結果,不是疼痛原因。研究發現,足底筋膜炎的病人常在另一腳也發現骨刺,但是沒有症狀,所以足底筋膜的骨刺是提醒我們,足底筋膜承受過度的壓力很辛苦,但骨刺本人不是造成我們疼痛的兇手

X光檢查非必要,但若經過六週的保守治療而且沒有改善,就要考慮接受X光,甚至骨骼掃瞄評估是否有跟骨的壓迫性骨折。

上面提到足型跟鞋子的問題,如果不確定你的足型如何或是鞋子適不適合你的腳,請帶著你的腳跟常穿的鞋子到診間,讓復健科醫師幫你評估。

足底筋膜炎的治療方法

足底筋膜炎若適當治療不會變成終身的困擾,統計來說,9成以上的病人經過保守治療可以痊癒,但通常要花六個月到一年的時間。原則上發病6週內治療效果較好,如果拖著變成慢性,治療的效果較難預期,所以請不要放棄治療,救救你的足底筋膜:

  • 急性期:疼痛難耐,做上面的快速檢查動作確認疼痛部位後冰敷。一次15 ~ 20分鐘,一天3 ~ 4次。
  • 非類固醇消炎止痛藥:消炎藥常用於短期止痛,聰明的你應該有想到,既然足底筋膜炎不是發炎,那消炎藥有效嗎?研究告訴我們,效果確實不好,只能暫時緩解疼痛。建議不要使用超過2 ~ 3週,還是要把根本的原因處理掉。
  • 生活型態調整:「減重」是最重要的一環,低標是BMI < 27。此外,久站的時間要減少,對足底有衝擊性、需要全力跳躍的運動也要減少,否則邊治療邊受傷,很難完全痊癒。
  • 鞋子:有足弓支撐而且足跟部位堅固的鞋子比較好;此外在室內也不要赤腳走路,也不要穿一般室內拖,可以選擇例如Crocs這類較為堅固的鞋子或涼鞋。起床踩地的第一腳不要直接著地,踩在鞋子上會比較沒那麼痛。
  • 鞋墊:根據足型作量身定做的鞋墊,是矯正足底受力最簡單的方法,例如你是扁平足,將足弓墊高,足底筋膜承受的重量就可以分散出去。除了足弓,通常足底筋膜炎的人還會有其他的足型問題,多半可以透過鞋墊矯正。
  • 物理儀器復健治療:治療用超音波、低能量雷射、電療、熱療等儀器有止痛或加速組織修復的效果。
  • 體外震波:最大的優點是無侵入性,讓能量穿透表皮直達受傷的組織,促進修復,施打的發數與強度及頻率由醫師依臨床狀況建議。足底筋膜炎一般需要施打至少3次、一次至少2,000發。施打震波時的疼痛很難避免,是種深入骨頭的痠痛,畢竟打入的能量很高。效果上,研究指出體外震波的短期止痛效果比不上類固醇注射,但是長期來說對於疼痛跟功能改善都比較好。體外震波跟市面上的按摩槍有什麼不一樣?大概就像法拉利跟國產車有什麼不一樣是類似的概念。
  • 超音波導引注射:經由超音波導引,復健科醫師可以精準注射、治療患處:
  1. 類固醇:可以快速緩解疼痛,但是長期來說對組織反而有害,因為類固醇對發炎疾病有效,但足底筋膜炎基本上是受傷退化,而不是發炎。如果痛到受不了時可以考慮類固醇注射暫時度過難關,但要跟醫師好好討論利弊,最差的情況是造成組織脆化,甚至足底筋膜斷裂。
  2. 高濃度葡萄糖:利用高濃度葡萄糖刺激足底筋膜自我修復,優點是對身體不會有任何傷害,但理論上效果比起PRP會差些,且通常需要治療不只一次。
  3. 高濃度血小板血漿 (Platelet-rich plasma, PRP):相較於高濃度葡萄糖是刺激組織自我修復,PRP更進一步,直接將生長因子送到需要修復的組織。我跟林口長庚復健科的醫師們2019年發表在美國復健醫學期刊的統合研究發現,PRP對於足底筋膜炎的止痛及功能改善長期效果都顯著比類固醇更好,因此以PRP治療足底筋膜炎長期而言,絕對是比類固醇更好的選擇。我們的研究成果還是當期期刊的總編輯精選 (Editor’s choice),並且作為美國醫師的繼續教育內容,算是小小的為台灣爭點光。
  4. 羊膜/絨毛膜萃取物:羊膜/絨毛膜萃取物是較新的治療方法,富含胎膜中萃取出的生長因子、膠原蛋白、細胞激素等促進組織修復的物質。跟PRP最大的差別在於,年紀較大的人,自體PRP內含的生長因子及修復物質比不上年輕人,可能會影響治療效果,而羊膜/絨毛膜萃取物來自初生嬰兒的胎盤,因此生長因子跟營養物質不成問題,而胎膜是母體跟嬰兒之間的橋樑,自然沒有抗原排斥的問題,因而不用擔心異體組織的排斥。有研究發現,單次的羊膜/絨毛膜萃取物注射對於足底筋膜炎的疼痛及功能都有改善。
  • 手術:在各種保守治療效果越來越好的今天,足底筋膜炎極少會需要手術,除非治療6 ~ 12個月還是沒有改善,才會評估是否需要手術。

足底筋膜炎的復健運動

足底筋膜炎的居家復健運動主要著重在足底、小腿肌肉伸展,以及腳踝跟腳趾活動,要提醒的是,復健運動的原則都是不要做到覺得疼痛,大概有些緊繃痠痛感就好。逐一介紹如下:

  • 足底筋膜伸展
  1. 坐在椅子上,疼痛的腳做翹二郎腿姿勢
  2. 手抓疼痛腳的腳趾根部,往腳踝的方向拉,拉到感覺足弓緊繃
  3. 維持10秒鐘,然後休息10秒鐘,一個循環做10次,一天做3個循環

  • 小腿肌肉伸展及肌力訓練
  1. 坐在地上,腳打直,上半身直立
  2. 用彈力帶或毛巾一端繞過腳底,一端由兩手抓著
  3. 手拉彈力帶或毛巾,將腳往身體方向拉到足底緊繃,維持10秒鐘,休息10秒鐘
  4. 腳往腳底的方向踩,像是踩油門的動作,維持10秒鐘,休息10秒鐘
  5. 上述動作一個循環做5次,一天做3個循環

  • 足踝活動度訓練

腳伸直,腳往下壓像是自由式打水的腳,足踝在空中畫圈10秒鐘,然後休息10秒鐘,一個循環做10次,一天做3個循環。

  • 腳趾肌力訓練

腳趾抓地上的毛巾,反覆做抓毛巾、鬆開的動作,持續1 ~ 2分鐘,一天做3次。

  • 腳跟提起
  1. 疼痛的腳在階梯邊緣,腳的後半部懸空單腳站立
  2. 身體重量放下,讓疼痛腳的後半部下沉比前半部低,維持2秒鐘
  3. 疼痛腳出力撐起身體,讓疼痛腳的後半部抬起比前半部高,維持2秒鐘
  4. 一個循環做6次,一天做3個循環

仁仁好關鍵

  1. 足底筋膜炎不是筋膜「發炎」,而是使用過度或足底受力不當造成的退化,更恰當的名字是「足底筋膜病變」
  2. 足底筋膜炎典型的症狀包括:
    ?早晨起來第一腳踩地劇痛
    ?休息一陣子之後以為好多了,但一踩地又痛
    ?工作活動時還好,工作一天後又開始痛
  3. 很多足底筋膜炎的人其實是扁平足或高足弓
  4. 類固醇注射可以快速止痛但長期不好
  5. 體外震波或是增生療法 (PRP)對足底筋膜的修復長期來說較好
參考資料
  1. Chen, Y. J., Wu, Y. C., Tu, Y. K., Cheng, J. W., Tsai, W. C., & Yu, T. Y. (2019). Autologous Blood-Derived Products Compared With Corticosteroids for Treatment of Plantar Fasciopathy. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation, 98(5), 343–352.
  2. Nahin, R. L. (2018). Prevalence and Pharmaceutical Treatment of Plantar Fasciitis in United States Adults. The Journal of Pain, 19(8), 885–896.
  3. Gollwitzer H, Saxena A, DiDomenico LA, et al. Clinically relevant effectiveness of focused extracorporeal shock wave therapy in the treatment of chronic plantar fasciitis: a randomized, controlled multicenter study. J Bone Joint Surg Am 2015; 97:701.
  4. Cazzell, S., Stewart, J., Agnew, P. S., Senatore, J., Walters, J., Murdoch, D., Reyzelman, A., & Miller, S. D. (2018). Randomized Controlled Trial of Micronized Dehydrated Human Amnion/Chorion Membrane (dHACM) Injection Compared to Placebo for the Treatment of Plantar Fasciitis. Foot & Ankle International, 39(10), 1151–1161.
歡迎社群分享。如需全文轉載編輯,請與我聯絡 drpainlesstw@gmail.com,禁止修改文章內文,禁止商業使用,轉載必須註明原作者名稱並且附上原文連結。陳渝仁醫師保留著作權 © Yu-Jen Chen all rights reserved

腳踝扭傷翻船,腳踝痛怎麼辦?

安安在一次搶籃板落地時不慎踩到隊友的腳,腳踝翻船扭到。安安想起急性運動傷害的處理原則:PRICE (保護患處、休息、冰敷、加壓、抬高),於是趕緊緊急處理,儘管腫脹慢慢消退,但走起路來還是覺得腳踝怪怪的甚至不穩,又剛好遇到疫情不敢去看診。三個月過去,雖然疫情穩定、籃球場也開放了,安安還是沒辦法從事最愛的籃球運動。安安決定到復健科就診,復健科醫師檢查後告訴安安,他腳踝的韌帶有撕裂。安安擔心自己會不會再也無法在籃球場奔馳……

認識腳踝扭傷

腳踝扭傷是很常見的肌肉骨骼意外傷害,也是常見的運動傷害,其中以腳踝外側的扭傷最為常見,常是運動時腳踝內翻、即俗稱的「翻船」造成,也常肇因於樓梯踩空、踩到石頭,或是行走於不平的地面。

腳踝扭傷的危險因子包括:

  • 內在因素:腳踝活動度不佳、平衡感/本體感覺不佳、反覆腳踝扭傷
  • 外在因素:特定運動,包括排球、籃球、羽球、桌球等

腳踝扭傷的分類

腳踝扭傷依照受傷區域及受傷原因分為三類

  • 外側腳踝扭傷

腳踝扭傷最常發生在外側,原因是腳掌向下、腳底向身體內側的方向旋轉,造成腳踝外側的韌帶受傷,包括前距腓韌帶(Anterior talofibular ligament; ATFL)、跟腓韌帶(Calcaneofibular ligament; CFL)、以及後距腓韌帶 (Posterior talofibular ligament; PTFL)。其中前距腓韌帶常是第一個受傷的韌帶,若傷害的力道更強,則可能傷及跟腓韌帶及後距腓韌帶,造成腳踝不穩甚至周遭肌腱或神經傷害。

  • 內側腳踝扭傷
腳踝內側的三角韌帶是腳踝最強壯的韌帶,因此很少會傷及這個區域。劇烈的腳踝外翻(腳底向身體外側旋轉)可能會傷及三角韌帶,甚至造成腓骨內踝的撕裂性骨折。

  • 高位腳踝扭傷

高位腳踝扭傷佔腳踝扭傷近10%,常見於接觸型的高強度運動,例如足球、橄欖球。可能傷及前下脛腓韌帶(anterior inferior tibiofibular ligament; AITFL)及遠端脛腓骨的骨間膜 (interosseous membrane)。由於高位腳踝扭傷傷及的組織對於腳踝穩定性特別重要,高位腳踝扭傷的病人容易反覆腳踝扭傷

腳踝扭傷的分級

  • 第一度:腳踝韌帶過度伸展或些微撕裂,不影響腳踝穩定度,儘管輕度疼痛,可以正常行走
  • 第二度:韌帶部分撕裂,腳踝不穩且活動度受限,走路會疼痛
  • 第三度:韌帶完全撕裂,腳踝劇烈疼痛腫脹,無法步行

一分鐘檢查腳踝扭傷

  • 觀察+按壓
  1. 觀察踝關節(talocrural joint)處是否有腫脹及壓痛
  2. 按壓整段腓骨、遠端脛骨、足部及阿基里斯腱,看是否有壓痛點

  • 前拉測試
  1. 施測者一手抓受試者的小腿,一手抓足跟
  2. 固定小腿、抓足跟的手逐漸向腳趾方向拉
  3. 比較兩腳的腳踝活動度,若受傷腳踝向前移動較多,可能是前距腓韌帶撕裂
  4. 前拉測試在急性期較不準,受傷4 ~ 5天後施測較佳

  • 距骨傾斜測試
  1. 施測者一手抓受試者的小腿,一手抓足跟
  2. 固定小腿、抓足跟的手將足底翻向身體內側
  3. 比較兩腳的腳踝活動度,若受傷腳踝活動角度較大,可能是前距腓韌帶或跟腓韌帶受傷
  4. 距骨傾斜測試在急性期較不準,受傷4 ~ 5天後施測較佳

腳踝扭傷怎麼辦?

研究發現,急性腳踝扭傷到急診就診的病人中,不到15%合併骨折。若符合下列兩點,則建議照腳踝X光。

  • 腓骨內或外踝疼痛 (腳踝內外側的凸起)
  • 從腓骨內或外踝骨頭處一路向上壓6公分有壓痛點,或痛到走四步都不行

值得注意的是,由於腳踝扭傷常合併足部受傷,因此要一併評估。

肌肉骨骼超音波讓復健科醫師可以快速在診間檢查腳踝韌帶,並且確認是否傷及肌腱甚至骨裂。若有急性的踝關節積液或積血,也可透過超音波導引將血水抽出,先緩解症狀並且避免血水對關節造成的傷害。

腳踝扭傷的治療方法

  • 非類固醇消炎止痛藥 (NSAID):非類固醇消炎藥可短期幫助急性止痛,但可能會延遲受傷組織的癒合,建議不要連續使用超過7天。
  • 固定:第一度扭傷通常使用彈性繃帶固定數日即可;第二及第三度扭傷則需使用較穩定的護具保護,視受傷情況,甚至需要固定數週。要注意的是,即使固定腳踝,適度的早期的復健運動對恢復有幫助。
  • 物理儀器復健治療:電療、熱療等儀器有止痛或加速組織修復的效果。
  • 徒手復健治療:由治療師執行關節鬆動、軟組織按摩等技術。研究發現,徒手治療合併運動治療可以減少腳踝扭傷的急性疼痛
  • 超音波導引注射:經由超音波導引,復健科醫師可以精準注射、治療患處。可能使用的藥物如下:
  1. 類固醇:當關節內有急性積水或積血,可透過超音波導引將積液抽出,再注射少量類固醇消炎
  2. 高濃度葡萄糖:若有腳踝韌帶或肌腱受傷,可注射高濃度葡萄糖刺激軟組織自我修復,優點是對身體不會有任何傷害,但理論上效果比起PRP會差些,且通常需要治療不只一次
  3. 高濃度血小板血漿 (Platelet-rich plasma, PRP):相較於高濃度葡萄糖是刺激組織自我修復,PRP更進一步,直接將生長因子送到需要修復的組織。有研究發現,單次PRP注射可以使腳踝扭傷的疼痛及功能在受傷初期有較佳的恢復。也有個案報告發現,PRP注射可促進撕裂的前距腓韌帶修復
  4. 羊膜/絨毛膜萃取物:羊膜/絨毛膜萃取物是較新的治療方法,富含胎膜中萃取出的生長因子、膠原蛋白、細胞激素等促進組織修復的物質。跟PRP最大的差別在於,年紀較大的人,PRP內含的生長因子及修復物質比不上年輕人,可能會影響治療效果,而羊膜/絨毛膜萃取物是來自初生嬰兒的胎盤,因此生長因子跟修補組織的材料一應俱全;而胎膜是母體跟嬰兒之間的橋樑,自然沒有抗原排斥的問題,因而不用擔心異體組織的排斥
  • 手術: 多數腳踝扭傷可以透過保守治療回到正常狀態。然而下列情形會考慮手術治療。
  1. 工作會對腳踝施加巨大壓力
  2. 肌腱斷裂
  3. 經過復健治療及運動訓練,腳踝依然不穩定
  4. 骨折

腳踝扭傷的復健運動

第一度及第二度腳踝扭傷在疼痛及腫脹緩解後,受傷後一週內就可以開始循序漸進從事復健運動。從關節活動度、肌力強化,一直到特定動作訓練,復健運動的時間可能持續數週,直到腳踝可以無痛且活動自如。

腳踝扭傷後的復健運動是功能回復的關鍵,很多人腳踝扭傷後留有舊傷,就是因為沒有確實做好復健運動。一個關於第二度腳踝扭傷的海軍陸戰隊隊員的研究發現,有接受復健運動的人比沒有的人快上好幾個月回到正常工作。

第一階段

  • 阿基里斯腱伸展
  1. 面對牆壁,手臂平行地面,手掌貼牆
  2. 好腳靠近牆,膝蓋微彎
  3. 患側下肢伸直、遠離牆壁,腳掌貼地,感覺小腿及阿基里斯腱些微緊繃
  4. 維持10 ~ 30秒
  5. 兩腳交換,伸展好腳的小腿及阿基里斯腱
  6. 一個循環一腳做3 ~ 5次,一天做3個循環

  • 足踝活動度訓練 (1)
腳伸直,腳往下壓像是自由式打水的腳,足踝在空中畫圈10秒鐘,然後休息10秒鐘,一個循環做10次,一天做3個循環

  • 足踝活動度訓練 (2)

以腳踝為圓心,用大腳趾在空中寫A、B、C;一個循環做3輪,一天做3個循環

第二階段

  • 腳踝肌力訓練 (1)
  1. 彈力帶繞過腳底,兩手抓彈力帶的兩端
  2. 腳出力踩彈力帶,跟抓彈力帶的手出力互相對抗,腳踝不動
  3. 維持10秒鐘,休息10秒鐘
  4. 一個循環做5次,一天做3個循環

  • 腳踝肌力訓練 (2)
  1. 彈力帶繞過腳背,兩端固定
  2. 腳背向身體方向出力,跟彈力帶互相對抗,腳踝不動
  3. 維持10秒鐘,休息10秒鐘
  4. 一個循環做5次,一天做3個循環

  • 腳趾肌力訓練

腳趾抓地上的毛巾,反覆做抓毛巾、鬆開的動作,持續1 ~ 2分鐘,一天做3次

第三階段

  • 平衡穩定訓練
  1. 雙手抱胸、患側單腳站立5秒鐘,再雙腳站5秒鐘
  2. 穩定度沒問題即可改站在不平穩的地面 (例如墊子)
  3. 一個循環做5次,一天做3個循環

何時可以回到工作/運動場上?

多數第一度及第二度腳踝扭傷可以在受傷2週後回到一般工作,但要避免久站及拿重物,一般來說3 ~ 4週可以完全正常生活。較嚴重的腳踝扭傷則需3 ~ 4週回到一般工作,6 ~ 8週正常生活。

順利回到正常生活的前提是循序漸進規律復健,研究發現,有做腳踝活動度、肌力及平衡穩定訓練的病人,相較於什麼都不做等待自然康復的病人,腳踝的穩定性較佳,也比較不會反覆腳踝扭傷。

回到正常運動之前,需要重新適應專項運動的特定動作。舉羽球為例,需要快速的方向變換及變換速度,對腳踝是很大的壓力,可以考慮從事為足球員設計的暖身訓練 – FIFA 11+,綜合性訓練下肢的肌力、平衡及穩定度,並且強化核心肌群。

仁仁好關鍵

  1. 腳踝扭傷是很常見的肌肉骨骼意外傷害,也是常見的運動傷害,其中以外側扭傷最為常見,常是運動時腳踝內翻 (俗稱翻船)、樓梯踩空、踩到石頭、不平的地面造成扭傷
  2. 腳踝內側的三角韌帶是腳踝最強壯的韌帶,因此很少會傷及這個區域
  3. 高位腳踝扭傷佔腳踝扭傷近10%,常見於接觸型的高強度運動,例如足球、橄欖球
  4. 肌肉骨骼超音波讓復健科醫師可以快速在診間檢查腳踝韌帶,並且確認是否傷及肌腱甚至骨裂。若有急性的踝關節積液或積血,也可透過超音波導引將血水抽出,先緩解症狀並且避免血水對關節造成的傷害
  5. 若腳踝扭傷合併肌腱或韌帶撕裂,急性期過後可考慮接受增生注射治療
  6. 第一度及第二度腳踝扭傷在疼痛及腫脹緩解後,受傷後一週內就可以開始循序漸進從事復健運動。從關節活動度、肌力強化,一直到特定動作訓練
  7. 腳踝扭傷後的復健運動是功能回復的關鍵,很多人腳踝扭傷後留有舊傷,就是因為沒有確實做好復健運動
參考資料
  1. Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot: systematic review. (2003). BMJ, 327(7405), 17-a.
  2. Bleakley, C. M., O’Connor, S. R., Tully, M. A., Rocke, L. G., MacAuley, D. C., Bradbury, I., Keegan, S., & McDonough, S. M. (2010). Effect of accelerated rehabilitation on function after ankle sprain: randomised controlled trial. BMJ, 340(may10 1), c1964.
  3. Doherty, C., Bleakley, C., Delahunt, E., & Holden, S. (2016). Treatment and prevention of acute and recurrent ankle sprain: an overview of systematic reviews with meta-analysis. British Journal of Sports Medicine, 51(2), 113–125.
  4. Loudon, J. K., Reiman, M. P., & Sylvain, J. (2013). The efficacy of manual joint mobilisation/manipulation in treatment of lateral ankle sprains: a systematic review. British Journal of Sports Medicine, 48(5), 365–370
  5. Blanco-Rivera, J., Elizondo-Rodríguez, J., Simental-Mendía, M., Vilchez-Cavazos, F., Peña-Martínez, V. M., & Acosta-Olivo, C. (2020). Treatment of lateral ankle sprain with platelet-rich plasma: A randomized clinical study. Foot and Ankle Surgery, 26(7), 750–754.
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跑步膝蓋外側好痛痛 – 髂脛束症候群

阿牛的三鐵人生起源於當年紅極一時的電影《練習曲》,單車環島後意猶未盡,東京馬拉松、波士頓馬拉松一一達陣。然而完成活水湖三鐵後,阿牛發現膝蓋外側開始隱隱作痛,跑步及踩下腳踏車踏板都會痛,甚至痛感有時會沿著膝蓋外側一路延伸到髖部外側,阿牛想起很多膝蓋痛的跑友都是「髂脛束症候群」,於是阿牛決定請教復健科醫師,自己的膝蓋到底怎麼了。

什麼是「髂脛束症候群 」?

髂脛束症候群是常見於跑者自行車愛好者的膝蓋外側疼痛原因。髂脛束是由闊筋膜張肌(tensor fasciae latae)臀大肌構成的緻密筋膜組織,起源於骨盆,由大腿外側延伸到膝蓋外側,最後接在脛骨的外側。

髖部的外展、內轉,以及膝蓋的伸直彎曲都跟髂脛束有關,最重要的是,髂脛束跟跑步時膝蓋外側的穩定度關係很大,如果過度使用、膝蓋重複伸直彎曲造成髂脛束的穩定功能下降,就可能造成髂脛束症候群,常見的症狀如下:

  • 膝蓋外側疼痛,通常在膝關節外側上方2 ~ 3公分處,痛可能往下延伸到脛骨外側,也可能往大腿外側延伸
  • 一開始是跑步踩地時或騎自行車踏下踏板的瞬間疼痛,接下來變成整個運動過程都在持續痛
  • 休息時通常沒有症狀
  • 上下樓梯及由椅子上起身的動作會誘發疼痛

為什麼會有髂脛束症候群?

髂脛束症候群是跑者最常見的膝蓋外側疼痛原因,在自行車三鐵足球愛好者也很常見。統計上,2 ~ 25%的運動愛好者有髂脛束症候群,可能因為運動風氣的盛行,近年來髂脛束症候群的盛行率不斷上升。研究發現,將近50%的自行車愛好者有膝蓋疼痛問題,而其中一半是髂脛束症候群。

髂脛束症候群是過度使用的組織慢性傷害,而不是創傷或是摩擦,以下都是髂脛束症候群的危險因子:

  • 在不平的地面跑步
  • 跑步的步伐過大
  • 跑上坡及下坡;而跑下坡的風險更高
  • O型腿,跑步或踩踏板都會增加髂脛束的壓力
  • 突然增加運動的強度及時間
  • 長短腳
  • 跑步的累積距離過長,即使是在能力範圍內也會有累積性的傷害
  • 有部分患者沒有跑步或騎自行車,但是有盤腿坐的習慣,試想盤腿坐的姿勢會給膝蓋外側帶來壓力,長久下來可能會造成髂脛束症候群。

一分鐘判斷是不是髂脛束症候群

  • 直接按壓

按壓膝蓋外側、膝關節外緣往近端2 ~ 3公分,如果疼痛,就可能是髂脛束症候群

  • 擠壓測試 (Noble compression test)

受試者躺著,施測者一手按壓膝關節外緣往近端2 ~ 3公分處,一手將膝蓋做被動彎曲伸直動作,如果在膝蓋彎曲30度時誘發疼痛,就可能是髂脛束症候群

得了髂脛束症候群怎麼辦?

髂脛束症候群是臨床診斷,意思是醫師會根據你的疼痛位置、特徵來判斷,例如有跑步的習慣、疼痛主要在膝蓋外側到大腿外側,而且一開始是運動時有症狀,慢慢進展到不跑步也會痛。

X光跟核磁共振不是必要,除非治療無效或者懷疑髂脛束症候群以外的病因。肌肉骨骼超音波可以靜態檢查髂脛束是否有發炎腫脹、是否合併滑囊發炎;也可以動態檢查膝蓋彎曲時髂脛束的滑動是否順暢。

若懷疑髂脛束症候群但是症狀不典型,醫師可能會建議診斷性注射,以超音波導引注射局部麻醉藥到髂脛束,如果症狀馬上緩解,就表示髂脛束是疼痛的來源。

值得注意的是,髂脛束周圍還有外側副韌帶及半月板等構造,醫師會在診間以肌肉骨骼超音波確認是否合併其他構造的損傷,以及是否有膝關節積水的情形。

髂脛束症候群的治療方法

髂脛束症候群的治療重點是調整活動,避免膝蓋過度活動等上述危險因子,也要避免盤腿坐。以下是髂脛束症候群的各種治療方法。

  • 急性期:避免任何會造成疼痛的活動。疼痛難耐時,冰敷髂脛束(髖部大轉子膝關節外側上方2 ~ 3公分處,到近端脛骨外側),一次10 ~ 15分鐘,一天3 ~ 4次。
  • 口服普拿疼 (acetaminophen):作為優先使用的口服止痛藥,副作用較少。
  • 非類固醇消炎止痛藥:可止痛,但勿使用超過兩週,研究顯示可能影響肌腱修復。
  • 動作調整:最重要的一環,不要盤腿坐、在不平的地面跑步、跑步的步伐過大、跑上坡及下坡。
  • 物理儀器復健治療:治療用超音波、低能量雷射、電療、熱療等儀器有止痛或加速組織修復的效果。
  • 徒手復健治療:由治療師執行肌筋膜鬆動、軟組織按摩等技術。
  • 體外震波:最大的優點是無侵入性,讓能量穿透表皮直達受傷的組織,促進修復並且減少疼痛因子的釋放。震波施打的發數與強度及頻率由醫師依臨床狀況建議。有些病人會問,體外震波跟市面上的按摩槍是不是差不多?我都以車子做比喻,法拉利跟國產車一樣是車子也都會跑,但真的開起來就是有差。震波跟按摩槍確實都是能量,但強度差異很大,打過就知道有沒有。2016年的跑者研究就發現,體外震波治療髂脛束症候群的止痛效果不亞於徒手復健治療。要提醒的是,體外震波的能量很強,因此施打震波後可能會有局部腫脹甚至瘀血的情形,短期甚至比施打之前更痛,這是一個過程,不用過度擔心。
  • 超音波導引注射:經由超音波導引,復健科醫師可以精準注射、治療患處。
  1. 類固醇:若是髂脛束旁的滑囊炎,超音波導引將積液抽出後注射類固醇至滑囊內,可以快速緩解疼痛;然而若是髂脛束的問題,因為本質是過度使用而不是發炎,類固醇雖然可以緩解症狀,但是對組織長期來說反而有害,如果痛到受不了、或是保守治療6 ~ 12週依然無效時,可以考慮類固醇注射暫時度過難關,但務必跟醫師討論利弊。
  2. 高濃度葡萄糖:利用高濃度葡萄糖刺激髂脛束自我修復,優點是對身體不會有任何傷害,但理論上效果比起PRP會差些,且通常需要治療不只一次。
  3. 高濃度自體血小板 (Platelet-rich plasma, PRP):相較於高濃度葡萄糖是刺激組織自我修復,PRP更進一步,直接將生長因子送到需要修復的組織。然而若是有髂脛束撕裂的情形,使用PRP的修復效果會比高濃度葡萄糖更為顯著。

髂脛束症候群的復健運動

  • 髂脛束伸展 (1)
  1. 不痛側手叉腰、腳在前
  2. 痛側手伸直抬高、腳在後
  3. 身體向不痛側彎曲,伸展髂脛束
  4. 維持10秒鐘,然後休息10秒鐘,一個循環做10次,一天做3個循環
  • 髂脛束伸展 (2)
  1. 痛側手扶牆
  2. 痛側腳在前、不痛側腳在後向遠離牆的方向伸展,伸展髂脛束
  3. 維持10秒鐘,然後休息10秒鐘,一個循環做10次,一天做3個循環
  • 髖部外展肌力訓練
  1. 側躺,腿部繞一圈彈力帶,疼痛側髖部在上
  2. 疼痛側髖部抬高,拉開彈力帶到大腿稍覺緊繃
  3. 維持10秒鐘,然後休息10秒鐘,一個循環做10次,一天做3個循環
  • 滑牆 – 股四頭肌肌力訓練
  1. 背靠牆,雙腳在牆前方約30公分
  2. 背往下滑,直到大腿與小腿大約成90度
  3. 感覺大腿前側股四頭肌出力緊繃
  4. 維持10秒鐘,然後回到起始姿勢休息10秒鐘
  5. 一個循環做10次,一天做3個循環

什麼時候可以運動?

多數髂脛束症候群的病人最關心的是,何時可以回到運動場上?

以下是回到運動 (return to sport)的一般性原則:

  • 日常生活完全不會造成膝蓋外側疼痛,才可以循序漸進回到運動
  • 跑步或騎自行車的時間或距離從受傷前的50%開始,剛開始前兩週避免上下坡
  • 每週增加10 ~ 20%的運動時間或距離
  • 復健期間的肌力訓練繼續做
  • 運動前伸展、運動後要伸展及冰敷
  • 以此生經歷過最痛的痛為10分,沒有痛是0分,運動期間如果發生3分以下的痛,可以繼續但是強度的增加要減慢;如果發生4分以上的痛,運動強度要降低至少一週再觀察狀況
針對跑者的注意事項如下:
  • 研究顯示足部著地在膝蓋彎曲30度時對髂脛束的壓力最大,步速增加時膝蓋彎曲角度也會增加,建議復健期間,跑步不要在足部著地時膝蓋彎曲超過30度
  • 避免下坡及崎嶇路面
  • 目前研究認為,跑步的步伐縮短、頻率增加、足部著地時壓力不要太大,可以維持速度也避免跑步造成的傷害
  • 赤足或極簡跑鞋(minimalist shoes)是否能避免髂脛束症候群目前沒有定論,然而一般認為,赤足跑步沒有緩衝,會消耗較多能量

針對自行車手的注意事項如下:

  • 將坐墊的高度降低,如此在踩踏板的時候膝蓋不會彎曲超過30度,對髂脛束的壓力較小;雖然可能對腰椎造成較大的壓力,但在已經有髂脛束症候群的情況下,先救援髂脛束
  • 增加兩側腳踏板之間的距離,讓腳維持正中或是些微外八,避免下肢內八,造成對髂脛束的壓力

仁仁好關鍵

  • 髂脛束症候群是常見於跑者及自行車愛好者的膝蓋外側疼痛原因,髖部的外展、內轉,以及膝蓋的伸直彎曲都跟髂脛束有關
  • 髂脛束跟跑步時膝蓋外側的穩定度關係很大,如果過度使用、膝蓋重複伸直彎曲造成髂脛束的穩定功能下降,就可能造成髂脛束症候群
  • 常見的症狀如下:
  1. 膝蓋外側疼痛,通常在膝關節外側上方2 ~ 3公分處,痛可能往下延伸到脛骨外側,也可能往大腿外側延伸
  2. 一開始是跑步踩地時或騎自行車踩下踏板的瞬間疼痛,接下來變成整個運動過程都在持續痛
  3. 休息時通常沒有症狀
  4. 上下樓梯及由椅子上起身的動作會誘發疼痛
  • 髂脛束以臨床診斷為主,不一定需要X光或核磁共振。肌肉骨骼超音波可以幫忙確認髂脛束以及周遭組織,包括外側副韌帶以及外側半月版
  • 髂脛束症候群的治療可以從物理治療及復健運動開始,較嚴重會建議使用體外震波治療或增生療法注射
  • 髂脛束症候群治療後回到運動應以循序漸進為原則,細節可參照本文「什麼時候可以運動」的段落
參考資料
  1. Farrell, K. C., Reisinger, K. D., & Tillman, M. D. (2003). Force and repetition in cycling: possible implications for iliotibial band friction syndrome. The Knee, 10(1), 103–109.
  2. Fredericson, M., & Wolf, C. (2005). Iliotibial Band Syndrome in Runners. Sports Medicine, 35(5), 451–459.
  3. Weckström, K., & Söderström, J. (2016). Radial extracorporeal shockwave therapy compared with manual therapy in runners with iliotibial band syndrome. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation, 29(1), 161–170.
歡迎社群分享。如需全文轉載編輯,請與我聯絡 drpainlesstw@gmail.com,禁止修改文章內文,禁止商業使用,轉載必須註明原作者名稱並且附上原文連結。陳渝仁醫師保留著作權 © Yu-Jen Chen all rights reserved

當跳躍帶來膝蓋前側疼痛 – 髕骨肌腱炎

小美是個十足的運動少女,籃球、排球、羽球都是箇中好手,時常奔馳在校園運動場上。小美近期發現跑步或跳躍的時候,膝蓋前方會疼痛,而且越來越嚴重,連上下樓梯都可以感覺到疼痛的存在。

沒辦法運動的日子,小美很不習慣,於是她到了復健科門診,復健科醫師說小美得了「髕骨肌腱炎」,小美很擔心自己以後會不會再也無法在運動場上大展身手了……

什麼是「髕骨肌腱炎」?

髕骨肌腱 (patellar tendon)可視為股四頭肌肌腱的延伸,連接髕骨下緣到脛骨,因此股四頭肌收縮時,透過髕骨肌腱的連接,可以帶動小腿的伸展。由於髕骨肌腱連接髕骨與脛骨,以定義上來說,連接骨頭跟骨頭的是韌帶,因此髕骨肌腱也可稱作「髕骨韌帶」。

當髕骨肌腱長期承受跑跳等動作帶來的壓力,會造成肌腱的細微創傷,原本應該緊密飽滿的膠原纖維變得雜亂,儘管有新生血管長進來,但也無法驅動修復反應。值得注意的是,雖然我們的主題是髕骨肌腱「炎」,但其實髕骨「肌腱發炎」是舊的觀念,研究發現髕骨肌腱炎病人的肌腱組織內沒有發炎細胞,主要反而是退化的增生組織。因此,髕骨肌腱「病變」其實是比較精準的說法,這篇文章使用舊的名稱髕骨肌腱炎主要是讓大家好理解。為什麼要解釋髕骨肌腱炎其實是肌腱退化病變而不是發炎,是因為這個觀念牽涉到治療的選擇。

為什麼會有髕骨肌腱炎?

髕骨肌腱炎常見於需要快速跑跳的運動,例如籃球、排球、羽球,也常見於登山者。上述族群都時常做讓股四頭肌在伸長的狀態下出力的動作,例如籃球員蹲下猛力跳起、登山者上山的腳彎曲後出力伸直把身體帶上來。這個動作會在髕骨肌腱施加很大的壓力,長久下來便造成髕骨肌腱過度使用的病變。

髕骨肌腱病變的位置可能在髕骨下緣到脛骨上緣的任何位置。但病變的位置常跟病人的運動方式及年紀有關:

  • 髕骨下緣 (髕骨肌腱的起始位置):需爆發跳躍的運動,例如籃球、排球猛力跳躍。
  • 脛骨上緣(即髕骨肌腱的末端):未成年人的脛骨不夠堅硬,長期被髕骨肌腱拉扯,脛骨上緣的骨邊緣會被拉起,又稱為Osgood–Schlatter disease (OSD
  • 髕骨肌腱中段:長期長時間走路或跑步。

研究統計,籃球員跟排球員有超過40%的人有髕骨肌腱炎,要怎麼快速判斷自己到底是不是髕骨肌腱炎呢?

一分鐘判斷是不是髕骨肌腱炎

  • 直接按壓

站直時,直接按壓髕骨肌腱,若疼痛就可能是髕骨肌腱炎

  • 單腳蹲下

疼痛的腳單腳站,想像空中有一把椅子,站著的腳向後蹲下,蹲到膝蓋彎曲到大概30度,另一隻腳向前伸直懸空,如果這個姿勢引發膝蓋前面疼痛,就可能是髕骨肌腱炎

得了髕骨肌腱炎怎麼辦?

復健科醫師先會評估是不是髕骨肌腱炎,並且確認是否有合併其他組織,例如內側副韌帶的受傷。接著以肌肉骨骼超音波確認髕骨肌腱炎的狀況:病變的位置、程度、是否有肌腱撕裂或積水的情形,並確認是否將髕骨或脛骨的邊緣拉起,形成類似骨刺的病變。

髕骨肌腱炎的治療方法

一個研究統計顯示,髕骨肌腱炎造成的疼痛及膝蓋功能的下降平均會持續三年。我們的生活重度依賴膝蓋,所以為了不被疼痛干擾、提升生活品質,還是建議尋求專業醫療協助,縮短病程、善待我們的膝蓋;以下是髕骨肌腱炎的各種治療方法:

  • 急性期:疼痛難耐,做上面的快速檢查動作確認疼痛部位後冰敷。一次15-20分鐘,一天3-4次。
  • 口服普拿疼 (acetaminophen):可以短期作為止痛使用,優點是副作用較少,比較不會造成胃痛。
  • 非類固醇消炎止痛藥:可止痛,但勿使用超過兩週。之前提過,「發炎」並不是髕骨肌腱炎的主要問題,更重要的是,研究顯示消炎藥可能影響肌腱修復。以髕骨肌腱炎而言,局部的消炎藥(藥膏跟貼布)跟口服消炎藥效果差異不大,因此若非疼痛難耐,可優先考慮局部消炎藥。
  • 動作調整:最重要的一環,暫停跳躍及登山等活動,否則邊治療邊受傷,很難完全痊癒。
  • 髕骨輔具:髕骨肌腱炎的輔具有兩種。第一種是一圈彈性帶,將髕骨肌腱受到的壓力平均分散,並且幫忙分擔壓力。第二種是包覆整個膝蓋,露出髕骨,功能是限制髕骨的活動,減少對髕骨韌帶的刺激。建議活動及疼痛時都要戴著。

  • 物理儀器復健治療:微波、治療用超音波、低能量雷射、電療等儀器有止痛或加速組織修復的效果。
  • 復健運動治療:在指導下,逐步從等長肌力訓練、等張肌力訓練到爆發力訓練,再往回到運動場上的目標邁進。
  • 徒手治療:由治療師施行膝關節鬆動以及肌腱按摩等技術。
  • 體外震波:以非侵入性、類似隔山打牛的概念,讓能量穿透表皮直達受傷的組織,促進修復,施打的發數與強度及頻率由醫師依臨床狀況建議。有些病人會問,體外震波跟市面上的按摩槍是不是差不多?確實都是能量,但強度差異很大,施打體外震波的痠痛感是深入骨頭的感覺,你就知道能量多強。以車子做比喻,法拉利跟國產車一樣是車子也都會跑,但真的開起來就是有差。近年的統合研究分析發現,體外震波治療髕骨肌腱炎的成效比口服藥物、物理治療的效果更好也更持久。
  • 乾針:乾針療法的意思是用細針刺入髕骨肌腱,造成一些微小創傷,刺激組織修復,優點是副作用少,缺點是相較於增生療法會加上注射藥物,比較沒有持續性的刺激。我在治療病人時比較少使用純粹的乾針,會將乾針的手法加入增生療法治療中,取兩種治療的優點,合而為一種治療法。
  • 超音波導引注射:經由超音波導引,復健科醫師可以精準注射、治療患處:
  1. 類固醇:可以快速緩解疼痛,但是長期來說對組織反而有害,會傷害膠原纖維的合成。此外,類固醇對發炎疾病有效,但髕骨肌腱炎是肌腱過度使用造成的病變退化,而不是發炎。更重要的是,髕骨肌腱會持續性的受力,需要強健的結構,與其用類固醇,更應該用增生療法或震波加強修復。如果急性期痛到受不了時,在考慮類固醇注射暫時度過難關,務必要跟醫師好好討論利弊。
  2. 高濃度葡萄糖:利用高濃度葡萄糖刺激肌腱自我修復,優點是對身體不會有任何傷害,但理論上效果比起PRP會差些,且通常需要治療三次以上。
  3. 高濃度自體血小板 (Platelet-rich plasma, PRP):高濃度葡萄糖是刺激組織自我修復,而PRP更進一步,直接將生長因子送到需要修復的組織。美國運動醫學學會期刊的統合分析研究顯示,PRP對於髕骨肌腱炎在疼痛及功能改善上的長期效果都很好,研究建議施打2-3次,長期而言絕對是比類固醇更好的選擇。

髕骨肌腱炎的居家復健運動

已經受傷了,所以沒有超前;為了不再受傷,所以必須部署。髕骨肌腱炎的居家復健運動就是希望根本性的增強股四頭肌的肌力:

  • 基礎訓練
  1. 疼痛的腳單腳站在平板上,另一隻腳向前伸直懸空
  2. 想像空中有一把椅子,站著的腳向後蹲下,上半身打直,蹲到膝蓋彎曲到大概90度
  3. 伸直懸空的腳回到平板,出力讓身體回到直立狀態
  4. 以10分叫做人生中經歷過最痛的痛,這個動作引發膝蓋前面疼痛最多3分,若超過3分,則減少膝蓋彎曲的角度
  5. 一個循環做10 ~ 15次上述動作,一天至少做兩個循環
  • 進階訓練

流程都跟基礎訓練一樣,差別在於腳踩的不是平面,而是25度的傾斜板。醫學研究顯示進階訓練能讓小腿肌肉放鬆,因此訓練效果更好,但如果家裡沒有傾斜板,做基礎訓練也很好

仁仁好關鍵

  1. 髕骨肌腱 (patellar tendon)可視為股四頭肌肌腱末端的延伸,連接髕骨下緣到脛骨,因此股四頭肌收縮時,透過髕骨肌腱的連接,可以帶動小腿的伸展。
  2. 長期從事需要快速劇烈跑跳的運動會給髕骨肌腱帶來累積性的壓力,造成髕骨肌腱炎。
  3. 髕骨肌腱炎不是肌腱發炎,而是過度使用的累積傷害造成的肌腱病變退化。
  4. 研究顯示,體外震波與PRP增生注射治療對於髕骨肌腱炎的疼痛及功能改善有良好的長期效果。
參考資料
  1. Young MA , Cook JL , Purdam CR , et al . Eccentric decline squat protocol offers superior results at 12 months compared with traditional eccentric protocol for Patellar tendinopathy in volleyball players. Br J Sports Med 2005;39:102–5
  2. Mani-Babu, S., Morrissey, D., Waugh, C., Screen, H., & Barton, C. (2014). The Effectiveness of Extracorporeal Shock Wave Therapy in Lower Limb Tendinopathy. The American Journal of Sports Medicine, 43(3), 752–761.
  3. Andriolo, L., Altamura, S. A., Reale, D., Candrian, C., Zaffagnini, S., & Filardo, G. (2018). Nonsurgical Treatments of Patellar Tendinopathy: Multiple Injections of Platelet-Rich Plasma Are a Suitable Option: A Systematic Review and Meta-analysis. The American Journal of Sports Medicine, 47(4), 1001–1018
  4. Young, M. A. (2005). Eccentric decline squat protocol offers superior results at 12 months compared with traditional eccentric protocol for patellar tendinopathy in volleyball players. British Journal of Sports Medicine, 39(2), 102–105.

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膝蓋卡住腫脹又痛痛,當心膝蓋半月板撕裂

阿鳳最近繞操場散步時走到轉彎處就覺得右膝不太穩,有時會有卡住的感覺,而且右膝明顯比左膝腫脹,本來想說會不會自己好,但是已經一個多月了還是感覺怪怪的,而且右膝的腫脹沒有消去。

在兒女半逼迫下,阿鳳終於決定到復健科門診就醫。醫師檢查後,告知阿鳳可能是膝蓋半月板撕裂。阿鳳想起兒子之前打籃球受傷,醫師的診斷也是膝蓋半月板撕裂,但是自己又沒有打球或受傷,半月板怎麼會撕裂呢?

什麼是「膝蓋半月板」?

膝關節主要由股骨(大腿骨)及脛骨(小腿內側骨頭)相接構成,然而兩塊堅硬的骨頭若直接碰撞,無法做到膝關節的彎曲與伸直。

膝蓋半月板由內外兩塊新月型的纖維軟骨構成,作為股骨及脛骨之間的緩衝墊,主要作用有:

  • 分散膝蓋的壓力
  • 減少活動時的摩擦
  • 穩定膝關節

內側半月板跟內側副韌帶緊緊相連,外側半月板則沒有跟外側副韌帶緊黏、活動度較大,可能因此內側半月板相較於外側半月板更容易受傷。

此外,由於半月板靠內側的中心部位(註:非指內側半月板,而是內外半月板的中心部位)血流供應較差,故自我修復功能也較差,因此半月板的中心部位受傷的比例較高。

膝蓋半月板撕裂有什麼症狀?

若是小的半月板撕裂,多數病人可以持續行走,甚至繼續做造成傷害的活動,例如打羽球、籃球,然而疼痛及腫脹感會在未來24小時逐漸變嚴重,而且在膝蓋做扭轉動作時帶來疼痛。部分病人在半月板撕裂數週後才有較明顯的症狀,常見症狀如下:

  • 疼痛
  • 膝蓋活動度受限
  • 膝蓋僵硬或腫脹,常是膝關節內有積水
  • 膝蓋不穩、甚至有突出移位的感覺
  • 膝蓋在某個角度卡住
  • 膝蓋活動時有種說不上來的怪,主因是本體感覺受到影響

為什麼會膝蓋半月板撕裂?

膝蓋半月板撕裂很常見,原因分成急性及慢性。

急性膝蓋半月板撕裂常肇因於行進間變換方向時,膝蓋彎曲而且扭轉,這個動作會給半月板帶來壓迫、轉動力矩及剪力。簡單來説,就是給作為緩衝墊的半月板施加過度的壓力,因而撕裂,常見於籃球、羽球、足球、桌球等需要快速減速及變換方向的運動。另一個急性膝蓋半月板撕裂的原因則是外傷造成的直接撞擊,例如車禍或跌倒。

慢性膝蓋半月板撕裂常見於較年長的病人,可能幾乎沒有膝蓋扭轉或外傷也沒有症狀,一般認為可能跟膝關節退化有關,也是膝關節退化的表現之一。

一分鐘判斷是不是膝蓋半月板撕裂

  • 旋轉測試
  1. 手扶牆,患側腳單腳著地,膝蓋彎曲20度
  2. 身體及膝蓋左右旋轉
  3. 若膝蓋感覺疼痛、卡住或不穩的感覺,就可能是半月板撕裂

膝蓋半月板撕裂怎麼辦?

膝蓋半月板撕裂的症狀常常很不明顯而且不特別,因此診斷會將致病的機制(例:外傷或是膝蓋扭轉)納入考量。

由於膝蓋內側半月板常合併內側副韌帶及前十字韌帶損傷,醫師會同步評估上述構造,並且以肌肉骨骼超音波評估膝蓋半月板及周遭組織的狀況,是否有內外側韌帶受傷、或膝蓋積液。

X光無法照出半月板,主要用以評估膝關節退化程度、是否有半月板鈣化或是游離骨的存在。核磁共振可以更明確地顯示膝蓋半月板撕裂的程度及位置,然而若非考慮手術,並不是非做不可。

膝蓋半月板撕裂的治療方法

  • 非類固醇消炎止痛藥 (NSAID):短期幫助急性止痛,建議不要連續使用超過7天。
  • 冰敷:每4 ~ 6小時冰敷15分鐘,同時將腳抬高過心臟高度
  • 護具:若劇烈疼痛,建議使用柺杖等助行器輔助行走。若股四頭肌肌力不足或常有膝蓋不穩的感覺,可使用固定臏骨的護具
  • 物理儀器復健治療:電療、熱療、雷射等儀器有止痛或加速組織修復的效果
  • 徒手復健治療:由治療師執行關節鬆動、軟組織按摩等技術
  • 超音波導引注射:經由超音波導引,復健科醫師可以精準注射、治療患處。可能使用的藥物如下:
  1. 類固醇:當關節內有急性積水或積血,可透過超音波導引將積液抽出,單次注射少量類固醇。
  2. 高濃度葡萄糖:可注射高濃度葡萄糖刺激膝蓋半月板及周邊組織自我修復,優點是對身體不會有任何傷害,但理論上效果比起PRP會差些,且通常需要治療不只一次。
  3. 高濃度血小板血漿 (Platelet-rich plasma, PRP):相較於高濃度葡萄糖是刺激組織自我修復,PRP更進一步,直接將生長因子送到需要修復的組織。2021年4月發表的研究發現,退化性半月板撕裂經過4次PRP注射,膝蓋疼痛及功能都有顯著的改善,而且效果可以持續到12個月
  4. 羊膜/絨毛膜萃取物:羊膜/絨毛膜萃取物是較新的治療方法,富含胎膜中萃取出的生長因子、膠原蛋白、細胞激素等促進組織修復的物質。跟PRP最大的差別在於,年紀較大的人,PRP內含的生長因子及修復物質比不上年輕人,可能會影響治療效果,而羊膜/絨毛膜萃取物是來自初生嬰兒的胎盤,因此生長因子跟修補組織的材料一應俱全;而胎膜是母體跟嬰兒之間的橋樑,自然沒有抗原排斥的問題,因而不用擔心異體組織的排斥
  • 手術: 若急性症狀在24 ~ 48小時內緩解且關節活動度正常,保守治療即可。然而下列情形會考慮手術治療
  1. 膝蓋活動角度嚴重受限且卡住
  2. 合併前十字韌帶受傷
  3. 經過保守治療3 ~ 6週但進步有限

膝蓋半月板撕裂的復健運動

第一階段:膝關節活動度訓練

  • 膝蓋伸展
  1. 趴在床上,膝蓋以下凸出床緣
  2. 小腿綁上重量
  3. 利用地心引力下拉,讓膝蓋完全伸直
  4. 維持10 ~ 30秒,膝蓋彎曲讓足部抬高2秒,再放下膝蓋
  5. 一個循環做3 ~ 5次,一天做3個循環

  • 膝蓋彎曲
  1. 趴著,彈力帶一端綁在腳上、一端由手握住
  2. 將彈力帶往頭的方向拉,讓膝蓋完全彎曲
  3. 維持10 ~ 30秒,放鬆膝蓋2秒,再拉彈力帶
  4. 一個循環做3 ~ 5次,一天做3個循環

第二階段:肌力訓練

  • 膝蓋伸直
  1. 彈力帶繞一圈,圍住穩定物體及膝蓋
  2. 膝蓋微彎,伸直向後抵抗彈力帶
  3. 維持10秒鐘,然後回到起始姿勢休息10秒鐘
  4. 一個循環做10次,一天做3個循環

  • 股四頭肌訓練
  1. 背靠牆,雙腳在牆前方約30公分
  2. 背往下滑,直到大腿與小腿大約成90度
  3. 感覺大腿前側股四頭肌出力緊繃
  4. 維持10秒鐘,然後回到起始姿勢休息10秒鐘
  5. 一個循環做10次,一天做3個循環

  • 橋式(臀橋)
  1. 正躺,背部貼平地面,腳掌踩地,髖部與雙腳同寬
  2. 腹部收緊感覺下壓,讓背部跟地面沒有間隙
  3. 大腿用力讓臀部抬高,背部呈直線,膝蓋在腳踝正上方
  4. 維持10秒鐘,然後回到起始姿勢休息10秒鐘
  5. 一個循環做10次,一天做3個循環

第三階段:穩定協調訓練

  • 平衡穩定訓練
  1. 雙手抱胸、患側單腳站立5秒鐘,再雙腳站5秒鐘
  2. 穩定度沒問題即可改站在不平穩的地面 (例如墊子)
  3. 一個循環做5次,一天做3個循環

  • 原地高踏步,膝蓋抬高到胸口高度

仁仁好關鍵

  • 膝蓋半月板由內外兩塊新月型的纖維軟骨構成,作為股骨及脛骨之間的緩衝墊,主要作用有:
  1. 分散膝蓋的壓力
  2. 減少活動時的摩擦
  3. 穩定膝關節
  • 膝蓋半月板撕裂常見症狀如下:
  1. 疼痛
  2. 膝蓋活動度受限
  3. 膝蓋僵硬或腫脹,常是膝關節內有積水
  4. 膝蓋不穩、甚至有突出移位的感覺
  5. 膝蓋在某個角度卡住
  6. 膝蓋活動時有種說不上來的怪,主因是本體感覺受到影響
  • 膝蓋內側半月板常合併內側副韌帶及前十字韌帶損傷,醫師會同步評估上述構造,並且以肌肉骨骼超音波評估膝蓋半月板及周遭組織的狀況,是否有內外側韌帶受傷、或膝蓋積液
  • 2021年4月發表的研究發現,退化性半月板撕裂經過4次PRP注射,膝蓋疼痛及功能都有顯著的改善,而且效果可以持續到12個月
參考資料
  1. Alessio-Mazzola, M., Felli, L., Trentini, R., Formica, M., Capello, A. G., Lovisolo, S., & Maffulli, N. (2021). Efficacy of Autologous Platelet-Rich Plasma Injections for Grade 3 Symptomatic Degenerative Meniscal Lesions: A 1-Year Follow-up Prospective Study. Sports Health: A Multidisciplinary Approach
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